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Troubles liés au cannabis : intoxication, abus, dépendance - DSM-IV

Par Neptune 
le 02/10/2013

 

Troubles liés au cannabis



Texte intégral.


Cette section porte sur les problèmes associés aux substances dérivant de la plante de cannabis (cannabinoïdes) et aux composés synthétiques de structure similaire. Les cannabinoïdes sont des substances dérivées d'une plante : le cannabis. Quand les feuilles les plus hautes, la partie terminale et les tiges de la plante, sont coupées, séchées et roulées en cigarettes, le produit est, habituellement, appelé marijuana ou bhang.

Le haschich est l'exsudat résineux qui sourd de la partie terminale et des faces inférieures des feuilles de cannabis, séché ; l'huile de haschich est un distillat concentré de haschich.

Au cours de ces récentes années, une autre forme très puissante de cannabis, le sensimilla, a été produite en Asie, à Hawaï et en Californie.

Les cannabinoïdes sont en général fumés mais peuvent être pris par voie orale et sont quelquefois mélangés à du thé ou à de la nourriture.

Le cannabinoïde qui a été identifié comme le principal responsable des effets psychoactifs du cannabis est le delta-9-tétrahydrocannabinol (aussi appelé THC ou delta-9-THC). Cette substance elle-même est rarement disponible pour une utilisation sous forme pure.

Les cannabinoïdes ont divers effets sur le cerveau, le plus important étant leur action sur les récepteurs aux cannabinoïdes CB1 et CB2, qui se trouvent dans l'ensemble du dépendance à une substance et de l'abus d'une substance qui s'appliquent quelle que soit la substance.

L'application de ces critères généraux à la dépendance et à l'abus de cannabis est indiquée ci-dessous.

Cependant, il n'y a pas de critères spécifiques pour la dépendance et l'abus au cannabis. Un texte et des critères spécifiques pour l'intoxication au cannabis sont donnés ci-dessous. Les symptômes d'un éventuel sevrage au cannabis (ex. : humeur anxieuse ou irritable accompagnée de modifications physiologiques tels que tremblements, transpiration, nausées, modifications de l'appétit et perturbations du sommeil) ont été décrits en association avec l'utilisation de très fortes doses, mais leur signification clinique n'est pas certaine.

Pour ces raisons, le diagnostic de sevrage au cannabis ne figure pas dans ce manuel.

Les troubles induits par le cannabis (autres que l'intoxication au le cannabis) sont décrits dans les sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique (ex. : le trouble de l'humeur induit par le cannabis est inclus clans la section « troubles de l'humeur »).

La liste des troubles liés à l'utilisation du cannabis et des troubles induits par le cannabis est donnée ci-dessous.

Troubles induits par le cannabis
Troubles liés à l'utilisation de cannabis
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Intoxication au cannabis




Se référer aussi au texte et aux critères de l'intoxication par une substance.

Critères A et B


    La caractéristique essentielle de l'intoxication au cannabis est la présence de changements comportementaux ou psychologiques, inadaptés, cliniquement significatifs, qui se développent pendant ou peu après l'utilisation de cannabis.

    L'intoxication commence, en général, par une sensation de « bien-être » suivie par des symptômes qui incluent :

    • une euphorie avec rires inappropriés et idées de grandeur,
    • une sédation, une léthargie,
    • une altération de la mémoire à court terme,
    • des difficultés à réaliser des tâches intellectuelles complexes,
    • une altération du jugement,
    • des distorsions des perceptions sensorielles,
    • une altération des performances motrices
    • la sensation que le temps passe lentement.

    Le trouble s'accompagne parfois d'une anxiété (qui peut être sévère), d'une dysphorie, ou d'un retrait social.

Critère C


    Les effets psychoactifs sont accompagnés par au moins deux des signes suivants qui se développent dans les 2 heures qui suivent l'utilisation de cannabis :

    • conjonctives injectées,
    • augmentation de l'appétit,
    • bouche sèche,
    • tachycardie.

Critère D


    Les symptômes ne doivent pas être dus à une affection médicale générale, et ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble mental.

    L'intoxication se développe en quelques minutes si le cannabis est fumé, mais peut prendre quelques heures pour se développer s'il est ingéré. Les effets durent environ 3 à 4 heures, la durée étant plus longue quand la substance est prise oralement. L'importance des modifications comportementales et physiologiques dépend de la close, de la méthode d'administration et des caractéristiques individuelles de la personne utilisant la substance comme le taux d'absorption, la tolérance, et la sensibilité aux effets de la substance.

    Les effets du cannabis ou du haschich peuvent parfois persister ou réapparaître pendant 12 à 24 heures du fait d'un relargage progressif des substances psychoactives à partir des tissus adipeux, ou d'une circulation entéro-hépatique, la plupart des cannabinoides, y compris le delta-9-THC, étant liposolubles.


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Spécifications





    La spécification suivante peut s'appliquer au diagnostic d'Intoxication au cannabis :

    • F12.04 Intoxication au cannabis, Avec perturbations des perceptions.

    Cette spécification peut être notée quand le sujet présente des hallucinations sans altération de l'appréciation de la réalité ou des illusions auditives, visuelles ou tactiles en l'absence d'un delirium.

    Une appréciation intacte de la réalité signifie que la personne sait que les hallucinations sont induites par la substance et ne représentent pas la réalité extérieure.

    Quand des hallucinations se produisent en l'absence d'une appréciation intacte de la réalité, un diagnostic de trouble psychotique induit par une substance, avec hallucinations, doit être envisagé.


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Abus de cannabis




    Se référer aussi au texte et aux critères de l'abus d'une substance.

    L'utilisation intermittente de cannabis et l'intoxication par celui-ci peuvent interférer avec les performances au travail ou à l'école et peuvent être physiquement dangereuses dans des situations comme la conduite automobile. Des problèmes judiciaires peuvent survenir après arrestation pour détention de cannabis. Il peut y avoir des disputes avec le conjoint ou les parents sur la détention de cannabis au domicile ou sur son utilisation en présence d'enfants.

    Quand il existe un niveau significatif de tolérance, ou quand des problèmes psychologiques ou physiques sont liés au cannabis dans un contexte d'utilisation compulsive, un diagnostic de dépendance au cannabis, plutôt que d'abus au cannabis doit être envisagé.


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Dépendance au cannabis




    Se référer aussi au texte et aux critères pour la dépendance à une substance.

    Les sujets ayant une dépendance au cannabis ont une utilisation compulsive et des problèmes associés.

    Une tolérance à la plupart des effets du cannabis a été signalée chez des sujets utilisant le cannabis de manière chronique.

    On a aussi signalé quelques cas de symptômes de sevrage, mais il n'a pas été établi de manière certaine que ceux-ci peuvent être cliniquement significatifs.

    Il semble que la majorité des utilisateurs chroniques de cannabinoïdes signalent des antécédents de tolérance ou de sevrage, et que globalement ces sujets présentent des problèmes liés à la substance plus sévères.

    Les sujets présentant une dépendance au cannabis peuvent utiliser du cannabis très puissant toute la journée durant des mois ou des années et peuvent passer plusieurs heures par jour à se procurer et à utiliser la substance. Cela interfère souvent avec les activités familiales, scolaires, professionnelles ou de loisirs. Les sujets ayant une dépendance au cannabis peuvent aussi poursuivre leur consommation bien qu'ils en connaissent les conséquences physiques (ex. : toux chronique liée au fait de fumer) ou psychologiques (sédation excessive et réduction des activités dirigées vers un but résultant de l'utilisation répétée de fortes doses).

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Spécifications




    Les spécifications suivantes pour l'évolution peuvent être appliquées au diagnostic de dépendance au cannabis.

    Elles sont codées au cinquième caractère.

    • Avec dépendance physique
    • Sans dépendance physique
    • Rémission précoce complète
    • Rémission précoce partielle
    • Rémission prolongée complète
    • Rémission prolongée partielle
    • En environnement protégé

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Autres troubles induits par le cannabis




    Les troubles induits par le cannabis suivants sont décrits clans d'autres sections de ce manuel avec les troubles dont ils partagent la présentation clinique :

    Ces troubles ne sont diagnostiqués à la place de l'intoxication au cannabis que si les symptômes sont excessifs par rapport à ceux qui sont en général associés à l'intoxication au cannabis et si les symptômes sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

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Informations supplémentaires sur les troubles liés au cannabis





Caractéristiques et troubles associés




    Le cannabis est souvent utilisé avec d'autres substances, spécialement la nicotine, l'alcool et la cocaïne. Le cannabis (spécialement la marijuana) peut être mélangé et fumé avec des opiacés, de la phencyclidine (PCP), ou d'autres drogues hallucinogènes.

    Les sujets qui utilisent régulièrement du cannabis signalent souvent à la fois une léthargie physique et mentale et une anhédonie. Des formes légères de dépression, une anxiété ou une irritabilité sont notées chez environ un tiers des sujets qui utilisent régulièrement le cannabis (chaque jour ou presque).

    Pris a fortes doses, les cannabinoïdes ont des effets psychoactifs qui peuvent être similaires a ceux des hallucinogènes (ex. : de l'acide diéthylamide lysergique [LSD]), et les sujets qui utilisent les cannabinoïdes peuvent ressentir des effets psychiques indésirables qui ressemblent aux « mauvais voyages » induits par les hallucinogènes. Ceux-ci vont d'une anxiété légère à modérée (ex. : inquiétude quant à la découverte par la police de l'utilisation de la substance) à des réactions anxieuses graves ressemblant à des attaques de panique. Il peut aussi y avoir une idéation persécutoire allant d'une tendance à la suspicion à des idées délirantes ou des hallucinations franches. Des épisodes de dépersonnalisation et de déréalisation ont aussi été rapportés.

    On sait que les accidents de la route mortels se produisent plus fréquemment chez des sujets ayant des tests positifs pour les cannabinoïdes que dans la population générale. Cependant la signification de ces résultats n'est pas claire car souvent l'alcool et d'autres substances sont aussi présentes.

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Examens complémentaires




    En général, les examens urinaires détectent des métabolites des cannabinoïdes.

    Les tests urinaires usuels pour les cannabinoïdes peuvent être positifs pendant 7 à 10 jours chez les sujets qui utilisent le cannabis de temps à autre, et pendant 2 à 4 semaines chez ceux qui utilisent le cannabis de manière massive, dans la mesure où ces substances sont liposolubles, persistent clans les fluides biologiques sur de longues périodes, et sont excrétées lentement.

    Un test urinaire positif ne signe donc qu'une utilisation passée ; il n'établit pas l'existence d'une intoxication, d'une dépendance ou d'un abus.

    Les perturbations biologiques incluent une suspension (probablement fonction de la dose) des fonctions immunologiques et un arrêt de la sécrétion de testostérone et d'hormone lutéinisante (LH), bien que la signification clinique de ces modifications ne soit pas claire.

    En aigu, l'utilisation de cannabinoïdes provoque aussi un ralentissement diffus de l'activité générale de l'EEG et une suppression des mouvements oculaires rapides (MOR).

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Examen physique et affections médicales générales associées




    La fumée du cannabis est très irritante pour le nasopharynx et la muqueuse bronchique et accroît de ce fait le risque de toux chronique et des autres signes et symptômes de pathologie nasopharyngée.

    L'utilisation chronique de cannabis est quelquefois associée à une prise de poids, probablement du fait d'une augmentation des prises alimentaires et d'une diminution de l'activité physique.

    Sinusites, pharyngites, bronchites avec toux persistante, emphysème, et dysplasie pulmonaire peuvent se produire en cas d'utilisation massive chronique.

    La fumée de la marijuana contient des carcinogènes connus en quantité encore plus grandes que le tabac, et une utilisation massive peut augmenter le risque de maladie maligne.


Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe




    Le cannabis est probablement la substance illicite la plus couramment utilisée au monde.

    Il a été utilisé depuis l'antiquité pour ses effets psychoactifs et comme remède pour une grande variété de troubles somatiques.

    Le cannabis est parmi les premières drogues expérimentées (souvent dans l'adolescence) dans tous les groupes culturels des États-Unis.

    Comme pour la plupart des drogues illicites, les troubles liés à l'utilisation du cannabis apparaissent plus souvent chez les hommes, et la prévalence est plus élevée chez les personnes âgées de 18 à 30 ans.

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Prévalence




    Les cannabinoïdes, spécialement le cannabis, sont les substances illicites psychoactives les plus utilisées aux États-Unis.

    Bien que les taux de prévalence sur la vie entière aient diminué lentement au cours des années 1980, des augmentations de faible ampleur ont été rapportées entre 1991 et 1997, spécialement parmi les sujets jeunes.

    Une enquête nationale sur l'utilisation des drogues menée en 1996 a rapporté que 32 % des sujets vivant aux États-unis ont signalé avoir déjà utilisé un cannabinoïde. Environ 1/11 en avait utilisé au cours des 12 derniers mois et environ 5 % au cours du dernier mois.

    La classe d'âge ayant le taux de prévalence sur la vie entière le plus élevé se situait entre 26 et 34 ans (50 %), mais l'utilisation au cours des 12 derniers mois (24 %) et du dernier mois (13 %) était la plus élevée dans la classe d'âge 18-25 ans.

    Parmi ceux qui avaient pris cette classe de substances au cours des 12 derniers mois, 5 % avaient pris un cannabinoïde au moins à 12 reprises et 3 % en avaient pris pendant plus de 50 jours.

    En ce qui concerne l'utilisation du cannabis chez les adolescents et les adultes jeunes, une enquête menée en 1995 a rapporté que 42 % des étudiants de licence avaient déjà pris un cannabinoïde, et 35 % au cours des 12 derniers mois. Ces enquêtes évaluent des modes d'utilisation plutôt que des troubles, si bien qu'on ignore parmi ceux qui ont utilisé de la marijuana combien avaient les symptômes remplissant les critères de dépendance ou d'abus.

    Une enquête nationale menée aux États-Unis en 1992 a rapporté des taux d'abus de cannabis ou de dépendance au cannabis d'environ 5 % sur la vie entière, et de 1,2 % au cours des 12 derniers mois.


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Évolution




    La dépendance au cannabis et l'abus de cannabis évoluent habituellement sur une période de temps prolongée, bien que la progression puisse être plus rapide chez les sujets jeunes ayant des problèmes envahissants des conduites.

    La plupart des sujets qui deviennent dépendants adoptent habituellement un mode d'utilisation chronique caractérisé par une augmentation graduelle des prises en fréquence et en quantité.

    Une utilisation massive chronique peut s'accompagner d'une diminution ou d'une perte des effets agréables de la substance. Bien qu'il puisse aussi y avoir une augmentation correspondante des effets dysphoriques, ceux-ci ne se produisent pas aussi fréquemment que dans l'utilisation chronique d'autres substances comme l'alcool, la cocaïne ou les amphétamines.

    Des antécédents de trouble des conduites dans l'enfance ou l'adolescence, et une personnalité antisociale constituent des facteurs de risque pour le développement de nombreux troubles liés à une substance y compris les troubles liés au cannabis.

    Peu de données sont disponibles sur l'évolution à long terme de la dépendance ou de l'abus de cannabis. Comme pour l'alcool, la caféine et la nicotine, l'utilisation des cannabinoïdes apparaît plus précocement au cours de l'évolution de l'utilisation de substances chez de nombreux sujets qui plus tard vont développer une dépendance à d'autres substances - une observation qui a pu faire considérer le cannabis comme une "drogue porte d'entrée".
    Cependant, les fondements sociopsychologiques et neurochimiques de cette éventuelle escalade ne sont pas bien compris et il n'est pas clairement établi que la marijuana conduise réellement les sujets à utiliser d'autres types de substances.

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Diagnostic différentiel




    Pour une discussion générale du diagnostic différentiel, voir troubles liés à une substance.

    Les troubles induits par le cannabis peuvent être caractérisés par des symptômes (ex. : anxiété) qui ressemblent à des troubles mentaux primaires (ex. : trouble anxiété généralisée pour le trouble anxieux induit par le cannabis, avec anxiété généralisée, avec début pendant l'intoxication).

    La prise chronique de cannabis peut entraîner des symptômes qui ressemblent au trouble dysthymique.

    Les réactions négatives aiguës au cannabis doivent être différenciées des symptômes du trouble panique, du trouble dépressif majeur, du trouble délirant, du trouble bipolaire ou de la schizophrénie, type paranoïde.

    L'examen physique montrera, en général, une augmentation du pouls et des conjonctives injectées. Les tests toxicologiques urinaires peuvent être utiles pour faire le diagnostic.

    Contrairement à l'intoxication au cannabis, l'intoxication alcoolique, et l'intoxication aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques, diminuent souvent l'appétit, augmentent le comportement agressif, et produisent un nystagmus ou une ataxie.

    A faibles doses, les hallucinogènes peuvent produire un tableau clinique qui ressemble à celui de l'intoxication au cannabis.
    La Phencyclidine (PCP), comme le cannabis, peut être fumée et a aussi des effets hallucinogènes, mais l'Intoxication par la phencyclidine est bien plus susceptible de causer une ataxie et un comportement agressif.

    L'Intoxication au cannabis se distingue des autres troubles induits par le cannabis (ex. : le trouble anxieux induit par une substance, avec début pendant l'intoxication) par le fait que, dans ces troubles, les symptômes vont au delà de ceux habituellement associés à l'intoxication au cannabis et sont suffisamment sévères pour justifier, par eux-mêmes, un examen clinique.

    La distinction entre l'usage du cannabis à des fins récréatives et la dépendance ou l'abus au cannabis peut être difficile parce qu'il peut être difficile d'attribuer à la substance la survenue de problèmes sociaux, comportementaux ou psychologiques, surtout dans un contexte d'utilisation d'autres substances.

    Le refus d'admettre une utilisation massive est habituelle, et les sujets semblent moins souvent rechercher un traitement pour la dépendance ou l'abus de cannabis que pour d'autres types de troubles liés à une substance.




Trouble lié au cannabis, non spécifié




La catégorie « trouble lié au cannabis, non spécifié » s'applique aux troubles liés à l'utilisation du cannabis qui ne peuvent pas être classés comme dépendance au cannabis, abus de cannabis, intoxication au cannabis, delirium par intoxication au cannabis, trouble psychotique induit par le cannabis, ou trouble anxieux induit par le cannabis.

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