Insomnie primaire
Définition du DSM-IV-TR, texte intégral
Sommaire
- Caractéristiques diagnostiques
- Caractéristiques et troubles associés
- Examens complémentaires
- Examen physique et affections médicales générales associées
- Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
- Prévalence
- Évolution
- Aspects familiaux
- Diagnostic différentiel
- Correspondance avec la CIM-10
- Correspondance avec la CITS
Caractéristiques diagnostiques
Critère A
La particularité essentielle d'une insomnie primaire est une plainte de difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil, ou de sommeil non réparateur, d'une durée d'au moins un mois,
Critère B
qui est à l'origine d'une souffrance marquée ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
Critère C
- La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble du sommeil,
Critère D
- d'un trouble mental et
Critère E
- n'est pas liée aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
Les individus présentant une insomnie primaire se plaignent souvent de difficultés d'endormissement en rapport avec des éveils intermittents durant le sommeil. Le type de plaintes de sommeil varie souvent en fonction du temps. Par exemple, les sujets se plaignant de difficultés d'endormissement à un moment peuvent subséquemment se plaindre de troubles du maintien du sommeil ou vice versa.
Moins fréquemment, les individus présentant une insomnie primaire peuvent se plaindre uniquement d'un sommeil non réparateur — c'est-à-dire qu'ils ont le sentiment que leur sommeil est agité, léger ou de mauvaise qualité. Certaines personnes présentant des perturbations du sommeil nocturnes ne s'en plaignent pas ou ne présentent pas d'altération de leur fonctionnement. Un diagnostic d'insomnie primaire doit être réservé aux individus présentant une souffrance marquée ou une altération du fonctionnement.
L'insomnie primaire est souvent associée à une augmentation de la vigilance physiologique ou psychologique durant la nuit se combinant à des conditionnements négatifs liés à la recherche du sommeil. Une souffrance et une préoccupation marquée liée a l'incapacité à trouver le sommeil peut contribuer au développement d'un cercle vicieux : plus l'individu s'efforce de dormir, plus il devient frustré et angoissé et moins il s'avère capable de dormir. Se coucher dans un lit dans lequel on a passé de nombreuses nuits blanches peut être à l'origine de frustration et d'éveil conditionné. Inversement, l'individu peut s'endormir plus facilement s'il n'essaie pas de le faire (p. ex., en regardant la télévision, en lisant ou en conduisant sa voiture). Certains individus présentant une augmentation de vigilance et un conditionnement négatif rapportent qu'ils dorment mieux ailleurs que dans leur propre chambre à coucher et en dehors de leurs conditions habituelles. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent dès lors acquérir au cours de l'évolution de la maladie des habitudes de sommeil mal adaptées (p. ex., sieste diurne, temps excessif passé au lit, horaires erratiques de sommeil, comportement au lit incompatible avec le sommeil).
L'insomnie chronique peut conduire à une diminution de la sensation de bien-être pendant la journée (p. ex., détérioration de l'humeur et des motivations ; diminution de l'attention, de l'énergie et de la concentration ; asthénie et malaise). Bien que, souvent, on retrouve une plainte subjective de fatigue diurne, les examens polysomnographiques ne démontrent habituellement pas de signes physiologiques de somnolence excessive.
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Caractéristiques et troubles associés
De nombreux sujets présentant une insomnie primaire avaient déjà un sommeil léger ou facilement perturbé avant l'apparition de problèmes de sommeil plus persistants.
D'autres facteurs éventuellement associés sont une inquiétude exagérée concernant l'état de santé général et une très grande sensibilité aux répercutions diurnes d'une légère privation de sommeil.
Des symptômes anxieux ou dépressifs ne remplissant pas les critères d'un trouble mental spécifique peuvent être présents.
Des problèmes interpersonnels, sociaux ou professionnels peuvent survenir à la suite de préoccupations exagérées concernant le sommeil, d'une irritabilité diurne accrue et d'une mauvaise concentration. Des problèmes d'inattention ou de concentration peuvent aussi être à l'origine d'accidents. Les individus présentant une insomnie sévère ont de plus grandes altérations du fonctionnement, une moindre productivité et ont plus fréquemment recours au système de soins de santé. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent aussi décrire du stress lié aux relations sociales et du stress professionnel.
Les individus présentant une insomnie primaire peuvent avoir des antécédents de troubles mentaux, particulièrement de troubles de l'humeur et de troubles anxieux. L'insomnie primaire constitue également un facteur de risque pour (ou peut-être un symptôme précoce) un trouble de l'humeur, un trouble anxieux et un trouble lié à l'utilisation d'une substance.
Les individus présentant une insomnie primaire utilisent parfois les médicaments de façon inappropriée : les hypnotiques ou l'alcool pour aider le sommeil nocturne, les anxiolytiques pour combattre la tension nerveuse ou l'anxiété, et la caféine ou d'autres stimulants pour vaincre la fatigue excessive. Dans certains cas, l'utilisation de ce type de substances peut conduire à un abus ou à une dépendance à une substance.
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Examens complémentaires
La polysomnographie peut mettre en évidence une mauvaise continuité du sommeil (p. ex., augmentation de la latence d'endormissement, augmentation des éveils intermittents et diminution de l'efficacité du sommeil), une augmentation du stade 1, une diminution des stades 3 et 4.
D'autres examens de laboratoire peuvent montrer une augmentation du tonus musculaire et une augmentation de l'activité alpha et bêta mesurées pendant le sommeil par l'analyse EEG quantitative. Ces caractéristiques doivent être interprétées en fonction de normes appropriées à l'âge du sujet. Les mesures polysomnographiques montrent souvent une variabilité considérable de nuit à nuit. Les individus présentant une insomnie primaire peuvent également montrer d'importantes discordances entre leurs plaintes subjectives et la mesure polvsomnographique de leur quantité de sommeil, en général, dans le sens d'une sous-estimation de la quantité de sommeil.
Certains individus peuvent rapporter avoir un meilleur sommeil au laboratoire qu'à la maison, ce qui suggère la participation de facteurs de conditionnement dans leurs plaintes de sommeil. Des mesures du laboratoire du sommeil montrent que des individus présentant de l'insomnie primaire ne présentent typiquement pas d'augmentation de la propension au sommeil la journée comparativement aux individus présentant tout autre trouble du sommeil. D'autres tests psychophysiologiques peuvent aussi montrer une hypervigilance (p. ex., une augmentation de la tension musculaire, une réactivité physiologique excessive au stress ou une augmentation du métabolisme de base).
Les individus présentant une insomnie primaire peuvent aussi avoir des scores élevés aux questionnaires d'autoévaluation ou aux inventaires de personnalité (p. ex., profils montrant une légère dépression et une anxiété chromique, mode "intériorisé" de résolution de conflits, et focalisation sur des problèmes somatique). Les individus présentant de l'insomnie primaire ne montrent pas d'altération caractéristique des performances aux tests neuropsychologiques.
Examen physique et affections médicales générales associées
Les individus présentant une insomnie primaire peuvent apparaître fatigués ou hagards, mais il n'y a pas d'autres anomalies caractéristiques a l'examen physique. Une incidence élevée de problèmes psychophysiologiques liés au stress peut être retrouvée (p. ex., céphalée de tension, augmentation du tonus musculaire, problèmes gastriques).
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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
Des données épidémiologiques montrent que les plaintes d'insomnie sont plus fréquentes avec l'âge et chez les femmes. L'augmentation de la prévalence des plaintes d'insomnie avec l'âge peut être partiellement attribuée à l'augmentation de la fréquence des problèmes de santé physique.
Les jeunes adultes se plaignent plus fréquemment de difficultés d'endormissement alors que les sujets plus âgés sont plus susceptibles d'éprouver des difficultés de maintien du sommeil ou un réveil matinal précoce.
Malgré la plus grande prévalence de l'insomnie chez les femmes âgées, les études polysomnographiques indiquent paradoxalement une meilleure préservation de la continuité du sommeil et du sommeil à ondes lentes chez la femme âgée que chez l'homme âgé. L'origine de ce désaccord entre l'impression subjective et les données de laboratoire reste inconnue. Bien que les études polysomnographiques n'aient qu'une valeur limitée dans l'évaluation de routine de l'insomnie, ces examens peuvent se montrer plus utiles chez l'individu âgé que chez l'individu jeune dans le diagnostic différentiel de l'insomnie. En effet, les individus âgés ont plus fréquemment des étiologies identifiables a leurs plaintes de sommeil, comme des mouvements périodiques des membres ou des apnées du sommeil.
Prévalence
Il existe peu de données en ce qui concerne la prévalence de l'insomnie primaire dans la population générale.
Des études indiquent pour les plaintes d'insomnie une prévalence à 1 an de 30 à 45 % chez l'adulte.
La prévalence de l'insomnie primaire est d'environ 1 à 10 % dans la population générale adulte et peut atteindre 25 % chez les personnes âgées.
Environ 15 à 25 % des individus présentant une insomnie chronique vus dans un centre spécialisé dans les troubles du sommeil sont considérés comme ayant un diagnostic d'insomnie primaire.
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Évolution
Les facteurs provoquant l'insomnie primaire peuvent différer de ceux qui la perpétuent. Dans la plupart des cas, on retrouve un début soudain dans un contexte de stress psychologique, social ou médical.
Souvent, l'insomnie primaire persiste longtemps après que les facteurs originellement responsables aient disparu, en raison du développement d'une augmentation de l'éveil et d'un conditionnement négatif. Par exemple, une personne présentant une lésion douloureuse nécessitant un alitement prolongé et ayant des difficultés de sommeil peut développer des associations négatives autour du sommeil. Les associations négatives, l'augmentation de l'éveil et les réveils conditionnés peuvent persister après la période de convalescence provoquant l'Insomnie primaire.
Un scénario similaire peut se développer dans l'insomnie survenant dans un contexte de stress psychologique aigu ou de trouble mental. Par exemple, l'insomnie survenant durant un épisode de trouble dépressif majeur peut devenir un sujet de focalisation avec conditionnement négatif consécutif, et l'insomnie peut persister longtemps après la résolution de l'épisode dépressif. Dans certains cas, une insomnie primaire peut se développer graduellement, sans facteur de stress clairement identifiable.
L'insomnie primaire débute typiquement chez le jeune adulte ou à un âge moyen ; elle est rare dans l'enfance ou l'adolescence. Il est exceptionnel qu'elle soit déjà présente dans l'enfance.
L'évolution d'une insomnie primaire est variable. Elle peut être limitée à une période de quelques mois, surtout si elle est provoquée par des stress psychosociaux ou médicaux qui se résolvent secondairement. Toutefois, environ 50 à 75 % des individus présentant des plaintes de sommeil ont une symptomatologie chronique évoluant depuis plus d'un an. Le seul facteur de risque important de l'insomnie est un antécédent d'insomnie. Chez certains individus, l'évolution est périodique, avec des périodes de meilleur ou de moins bon sommeil survenant en réponse à des événements de vie comme les vacances ou le stress.
Aspects familiaux
Il existe une prédisposition familiale au sommeil léger et fractionné. De rares données provenant d'études de jumeaux ont montré des résultats variables en ce qui concerne l'importance des facteurs génétiques dans l'insomnie primaire.
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Diagnostic différentiel
La durée « normale » du sommeil varie considérablement au sein de la population générale. Certains individus qui n'ont besoin que de peu de sommeil (« petits dormeurs ») peuvent se préoccuper de leur durée de sommeil. Les courts dormeurs se distinguent des individus présentant une insomnie primaire par l'absence de difficultés d'endormissement et de symptômes caractéristiques d'une insomnie primaire (p. ex., éveils intermittents, fatigue, problèmes de concentration ou irritabilité). Toutefois, certains courts dormeurs n'ont pas été informés de leur faible besoin biologique de sommeil, et leurs tentatives pour prolonger le temps au lit sont à l'origine d'habitudes générant de l'insomnie.
La somnolence diurne, caractéristique de l'hypersomnie primaire, peut également survenir dans l'insomnie primaire mais rarement et sous une forme moins sévère. Lorsqu'on estime que la somnolence diurne est liée à l'insomnie, on ne fait pas un diagnostic supplémentaire d'hypersomnie primaire.
Les trouble du sommeil lié au rythme circadien, type "jet-lag" et type « travail posté » se distinguent d'une insomnie primaire par la notion de voyage transméridien récent ou de travail posté. Dans le trouble du sommeil lié aux rythmes circadiens, type avec retard de phase, l'individu rapporte une insomnie d'endormissement uniquement lorsqu'il tente de s'endormir à une heure socialement acceptable et ne rencontre aucune difficulté d'endormissement ou de maintien du sommeil lorsqu'il choisit lui-même ses heures de sommeil.
La narcolepsie peut entraîner des plaintes d'insomnie, particulièrement chez les sujets âgés. Cependant, une plainte majeure d'insomnie est rarement présente dans la narcolepsie qui se distingue d'une insomnie primaire par des symptômes de somnolence diurne prononcée, de cataplexie, de paralysie du sommeil et d'hallucinations liées au sommeil.
Un trouble du sommeil lié à la respiration, et particulièrement les apnées centrales du sommeil, peut entraîner une plainte d'insomnie chronique et d'altération du fonctionnement diurne. Toutefois, un syndrome d'apnées cliniquement significatif est une découverte peu fréquente chez des individus jeunes ou d'âge moyen présentant de l'insomnie chronique et par ailleurs en bonne santé (bien que ceci soit plus fréquent chez les individus âgés). Une anamnèse fouillée peut révéler l'existence de pauses respiratoires pendant le sommeil et d'une respiration en crescendo-decrescendo (respiration de Cheyne-Stokes). Des antécédents de lésion ou de maladie du système nerveux central peuvent également suggérer un trouble du sommeil lié à la respiration. La polysomnographie confirmera la présence d'événements apnéiques. La plupart des individus ayant un trouble du sommeil lié à la respiration présentent des apnées obstructives qui peuvent être distinguées d'une insomnie primaire par la notion de ronflement bruyant, de pauses respiratoires pendant le sommeil et de somnolence diurne excessive.
Les parasomnies sont caractérisées par des plaintes de comportements ou phénomènes anormaux durant le sommeil pouvant parfois provoquer des réveils intercurrents. Toutefois, ce sont ces phénomènes comportementaux qui dominent le tableau clinique des parasomnies plutôt que l'insomnie.
L'insomnie primaire doit être distinguée des troubles mentaux comprenant l'insomnie comme caractéristique essentielle ou associée (p. ex., trouble dépressif majeur, trouble anxiété généralisée, schizophrénie). On ne fait pas le diagnostic d'insomnie primaire si l'insomnie survient exclusivement au cours de l'évolution d'un autre trouble mental. Un examen psychiatrique minutieux, afin d'exclure la présence d'autres troubles mentaux, est indispensable avant de considérer le diagnostic d'insomnie primaire. Un diagnostic d'insomnie primaire peut être posé en présence d'un autre trouble mental actuel ou passé si le trouble mental n'est pas considéré comme responsable de l'insomnie ou si l'insomnie et le trouble mental ont une évolution indépendante.
Inversement, lorsque l'insomnie survient en tant que manifestation d'un autre trouble mental et exclusivement au cours de l'évolution de celui-ci (p. ex., un trouble de l'humeur, anxieux, somatoforme ou psychotique) le diagnostic d'insomnie liée à un autre trouble mental peut être plus approprié. Ce diagnostic doit être considéré seulement si l'insomnie est la plainte principale et est suffisamment sévère pour justifier par elle-même un examen clinique ; dans le cas contraire, un diagnostic distinct n'est pas nécessaire. Des caractéristiques cliniques comme un conditionnement négatif et une mauvaise hygiène de sommeil sont plus souvent rencontrées dans l'insomnie primaire, alors que des symptômes cliniquement significatifs non liés au sommeil (p. ex., humeur dépressive, anxiété) et une évolution chronique et sévère de l'insomnie sont plus souvent rencontrés chez des individus présentant une insomnie liée à un autre trouble mental.
L'insomnie primaire doit être différenciée du trouble du sommeil dû à une affection médicale générale, type insomnie[/b]. Le diagnostic de trouble du sommeil dû à une affection médicale générale doit être posé lorsqu'on estime que l'insomnie est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique (p. ex., phéochromocytome, hyperthyroïdie, insuffisance cardiaque congestive, bronchopathie obstructive chronique). Cette décision repose sur l'histoire de la maladie, les examens complémentaires ou l'examen physique.
Le trouble du sommeil induit par une substance, type insomnie[/b] se distingue d'une insomnie primaire par le fait qu'une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament ou l'exposition à un toxique) est jugée étiologiquement liée à l'insomnie. Par exemple, l'insomnie survenant uniquement dans un contexte de consommation élevée de café sera diagnostiquée trouble du sommeil induit par la caféine, type insomnie, avec début pendant l'intoxication.
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Correspondance avec les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10
Les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 et ceux du DSM-IV sont quasi identiques en ce qui concerne l'insomnie primaire à l'exception de la fréquence des symptômes, qui, dans la CIM-10, doit être d'au moins trois fois au cours d'une semaine, ceci pendant au moins un mois.
Correspondance avec la Classification Internationale des Troubles du sommeil
L'insomnie primaire recouvre certains diagnostics d'insomnie de la Classification Internationale des Troubles du Sommeil (CITS) comme l'insomnie psychophysiologique, la mauvaise perception du sommeil, l'insomnie idiopathique et certains cas de Mauvaise hygiène de sommeil.
Le diagnostic d'insomnie psychophysiologique est celui qui se rapproche le plus de celui d'insomnie primaire, particulièrement en terme de vigilance et de facteurs de conditionnement.
La mauvaise perception du sommeil se caractérise par des plaintes subjectives d'insomnie en complète discordance avec les estimations objectives du sommeil.
L'insomnie idiopathique comprend les cas d'insomnie ayant débuté dans l'enfance et persistant toute la vie durant, vraisemblablement en raison d'une anomalie neurologique du système de contrôle veille-sommeil.
La mauvaise hygiène de sommeil comprend l'insomnie résultant de comportements tendant à augmenter la vigilance ou à favoriser une désorganisation du sommeil (p. ex., travailler tard la nuit, faire de très longues siestes la journée, dormir à des heures irrégulières).
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