Trouble bipolaire type 1 - Définition DSM-IV

Trouble bipolaire, type I

Caractéristiques diagnostiques

Le trouble bipolaire I est essentiellement caractérisé par la survenue d'un ou de plusieurs épisodes maniaques ou mixtes. Les sujets ont souvent également présenté un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs.

Des épisodes de trouble de l'humeur induit par une substance (dus aux effets directs d'un médicament, d'un autre traitement somatique de la dépression, d'une substance donnant lieu à abus, ou de l'exposition à une substance toxique) ou de
trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale ne sont pas pris en compte pour le diagnostic de trouble bipolaire I.

De plus, les épisodes ne sont pas mieux expliqués par un trouble schizo-affectif et ils ne sont pas surajoutés à une
schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à un trouble délirant ou à un trouble psychotique non spécifié.

Il existe une sous-classification du trouble bipolaire I codée sur le 4ème caractère, selon que le sujet présente un 1er épisode (c'est-à-dire un épisode maniaque isolé) ou un trouble récurrent. La récurrence est définie soit par une inversion de la polarité de l'épisode soit par un intervalle d'au moins 2 mois sans symptômes maniaques entre les épisodes.

Une inversion de la polarité est définie par l'évolution d'un épisode dépressif majeur vers un épisode maniaque  (ou "virage maniaque" n.d.l.r.), ou l'évolution d'un épisode maniaque vers un épisode dépressif majeur.

En revanche, un épisode hypomaniaque évoluant vers un épisode maniaque, ou vers un épisode mixte, ou un épisode maniaque évoluant vers un épisode mixte (ou vice versa), est considéré comme un et un seul épisode.

Pour un trouble bipolaire I récurrent, la nature de l'épisode actuel (ou de l'épisode de plus récent) peut être précisée :
• épisode le plus récent hypomaniaque,
  
• épisode le récent maniaque,
  
• épisode le plus récent mixte,
  
• épisode le plus récent dépressif,
  
• épisode le plus récent non spécifié.

Spécifications

Si tous les critères sont actuellement remplis pour un épisode maniaque, mixte ou un épisode dépressif majeur, les spécifications suivantes peuvent être utilisées pour décrire la forme clinique actuelle et pour préciser les caractéristiques de l'épisode actuel :
• Léger,
  
• Moyen,
  
• Sévère sans caractéristiques psychotiques,
  
• Sévère avec caractéristiques psychotiques,
  
• Avec caractéristiques catatoniques,
  
• Avec début lors du post-partum.



Ndlr: le dsm-iv-tr ne fournit pas de critère précis pour définir la sévérité de l'épisode, hormis le fait - ici implicite - que les épisodes avec caractéristiques psychotiques ou catatoniques sont des épisodes sévères. Des échelles de mesure hors DSM devront être utilisées, comme par exemple, pour un épisode dépressif, le test de Goldberg.


Si tous les critères ne sont pas actuellement remplis pour un épisode maniaque, mixte ou pour un épisode dépressif majeur  les spécifications suivantes peuvent être utilisées pour décrire la forme clinique actuelle et pour préciser les caractéristiques de l'épisode le plus récent :
• En rémission partielle,
  
• En rémission complète,
  
• Avec caractéristiques catatoniques,
  
• Avec début lors du post-partum.

Si tous les critères sont actuellement remplis pour un épisode dépressif majeur, les spécifications suivantes peuvent être utilisées pour préciser les caractéristiques de l'épisode actuel (ou, si les critères ne sont pas remplis, l'épisode le plus récent du trouble bipolaire I étant un épisode dépressif majeur) :
• Chronique,
  
• Avec caractéristiques mélancoliques,
  
• Avec caractéristiques atypiques.

Les spécifications suivantes peuvent être utilisées pour décrire les modalités évolutives des épisodes :
• Spécifications de l'évolution longitudinale (avec ou sans guérison complète entre les épisodes),
  
• Avec caractère saisonnier,
  
• Avec cycles rapides.

Caractéristiques et troubles associés

Un décès par suicide survient chez 10 à 15 % des sujets présentant un trouble bipolaire I. Des idées suicidaires ou des tentatives de suicide ont plus de risques de survenir lorsque le sujet présente un état dépressif ou mixte.

Des sévices sur un enfant ou sur une épouse, ou d'autres comportements violents, peuvent survenir au cours d'un épisode maniaque sévère ou au cours d'épisodes avec caractéristiques psychotiques.

Les autres problèmes associés comprennent :
• l'absentéisme scolaire,
  
• l'échec scolaire,
  
• l'échec professionnel,
  
• le divorce,
  
• ou des comportements antisociaux épisodiques.

Le trouble bipolaire est associé avec des troubles liés à l'utilisation d'alcool ou d'autres substances chez beaucoup de sujets. Les sujets dont le trouble bipolaire commence le plus tôt ont plus de risques de présenter des antécédents de problèmes actuels liés à l'utilisation d'alcool ou d'autres substances. L'utilisation concomitante d'alcool et d'autres substances est associée avec un nombre accru d'hospitalisations et avec une plus mauvaise évolution de la maladie.

Les autres troubles mentaux associés comprennent :


• l'anorexie mentale,
  
• la boulimie (Bulimia nervosa),
  
• le déficit de l'attention/hyperactivité,
  
• le trouble panique,
  
• et la phobie sociale.
  

Examens complémentaires

Il ne semble pas exister de résultats paracliniques permettant de faire le diagnostic de trouble bipolaire I ou différenciant les épisodes dépressifs majeurs qui surviennent dans le cadre d'un trouble bipolaire I de ceux qui surviennent dans le cadre d'un trouble dépressif majeur ou d'un trouble bipolaire II.

Les études d'imagerie qui comparent des groupes de sujets présentant un trouble bipolaire I à des groupes de sujets présentant un trouble dépressif majeur ou à des sujets sans aucun trouble de l'humeur tendent à montrer des fréquences plus élevées de lésions de l'hémisphère droit, ou de lésions sous-corticales bilatérales ou péri-ventriculaires, chez les sujets présentant un trouble bipolaire I.

Examen physique et affections médicales générales

Un 1er épisode maniaque survenant après l'âge de 40 ans doit alerter le clinicien sur l'éventualité d'un facteur étiologique organique ou d'une consommation de substance.

Une hypothyroïdie (1) actuelle ou ancienne ou des examens biologiques en faveur d'un hypofonctionnement thyroïdien léger peuvent être associés à des cycles rapides.

De plus, une hyperthyroïdie peut précipiter ou aggraver des symptômes maniaques chez des sujets ayant un trouble de l'humeur préexistant. Cependant, une hyperthyroïdie chez des sujets sans trouble de l'humeur préexistant n'engendre pas typiquement de symptômes maniaques.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

Il n'a pas été rapporté d'incidence différente du trouble bipolaire I selon les races ou les ethnies.

Certaines données permettent de penser que les cliniciens peuvent avoir tendance à sur-diagnostiquer la schizophrénie (au détriment du trouble bipolaire) dans certains groupes ethniques ou chez les sujets jeunes.

Environ 10 à 15 % des adolescents présentant des épisodes dépressifs majeurs récurrents développent ultérieurement un trouble bipolaire I.

Les épisodes mixtes semblent plus fréquents chez les adolescents et les adultes jeunes que chez les adultes plus âgés.

Des études épidémiologiques récentes menées aux États-Unis ont indiqué que le trouble bipolaire I est approximativement aussi fréquent chez les hommes et chez les femmes (à la différence du trouble dépressif majeur, plus fréquent chez les femmes). Le sexe semble avoir des liens avec le nombre et le type des épisodes maniaques ou dépressifs.

Chez les hommes, le 1er épisode est plus souvent un épisode maniaque.
Chez les femmes, le 1er épisode est plus souvent un épisode dépressif majeur.

Chez les hommes, le nombre des épisodes maniaques est égal ou supérieur au nombre des épisodes dépressifs majeurs, alors que chez les femmes, les épisodes dépressifs majeurs prédominent.

De plus, les cycles rapides sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.

Certaines données suggèrent que les symptômes dépressifs ou mixtes au cours des épisodes maniaques sont plus fréquents chez les femmes également, bien que toutes les études ne soient pas concordantes. Ainsi, les femmes pourraient être particulièrement à risque vis-à-vis des symptômes dépressifs ou thymiques mixtes. Les femmes présentant un trouble bipolaire I ont un risque accru de développer ultérieurement des épisodes (souvent psychotiques) dans la période du post-partum. Certaines femmes présentent leur 1er épisode dans la période du post-partum. La spécification "Avec début lors du post-partum" doit être utilisée pour indiquer que le début de l'épisode se situe dans les 4 semaines après l'accouchement.

La période prémenstruelle peut être associée à une aggravation d'un épisode dépressif majeur, maniaque, hypomaniaque ou mixte en cours.

Prévalence

La prévalence sur la vie du trouble bipolaire I en population générale varie entre 0,4 et 1,6 %.

Évolution

L'âge de début moyen est de 20 ans chez les hommes comme chez les femmes.

Le trouble bipolaire I est un trouble récurrent. Plus de 90% des sujets présentant un 1er épisode maniaque ont ultérieurement d'autres épisodes.

Environ 60-70 % des épisodes maniaques surviennent immédiatement après ou avant un épisode dépressif majeur.

Les épisodes maniaques précèdent ou suivent souvent les épisodes dépressifs majeurs selon des modalités propres à chaque sujet.  

Le nombre d'épisodes sur la vie (à la fois maniaques et dépressifs majeurs) tend à être plus élevé au cours du trouble bipolaire I qu'au cours d'un trouble dépressif majeur, récurrent.

Les études effectuées sur l'évolution du trouble bipolaire I avant l'instauration d'un traitement préventif par le lithium suggèrent une moyenne de 4 épisodes sur 10 ans.

L'intervalle entre 2 épisodes tend à diminuer avec l'âge du sujet.

Il est probable que les modifications du rythme veille-sommeil, telles qu'on les rencontre lors des voyages transméridiens ou lors de privations de sommeil, puissent précipiter ou exacerber un épisode maniaque, mixte, ou hypomaniaque.

Environ 5 à 15 % des sujets présentant un trouble bipolaire I ont plusieurs (4 ou plus) épisodes thymiques (dépressif majeur, maniaque, mixte, ou hypomaniaque) dans une même année. Si telle est la modalité évolutive, elle doit être indiquée à l'aide de la spécification : "Avec cycles rapides". Elle est associée à un pronostic moins favorable.

Bien que la majorité des sujets présentant un trouble bipolaire I connaisse une réduction symptomatique significative entre les épisodes, certains (20-30 %) continuent à présenter une labilité de l'humeur et d'autres symptômes résiduels.

Jusqu'à 60 % connaissent des difficultés chroniques interpersonnelles ou professionnelles entre les épisodes aigus.

Des symptômes psychotiques peuvent se développer après des jours ou des semaines d'évolution d'un épisode initialement maniaque ou mixte sans caractéristiques psychotiques.  

Lorsqu'un sujet présente des épisodes maniaques avec caractéristiques psychotiques, les épisodes ultérieurs s'accompagnent souvent de caractéristiques psychotiques.

Une guérison incomplète entre les épisodes est plus fréquente lorsque l'épisode en cours s'accompagne de caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur.

Aspects familiaux

Les parents biologiques du 1er degré des sujets présentant un trouble bipolaire I ont des taux de prévalence élevés de trouble bipolaire I (4-24 %), de trouble bipolaire II (1-5 %) et de trouble dépressif majeur (4-24 %).

Les sujets ayant des parents biologiques du 1er degré présentant des troubles de l'humeur ont plus de risque d'avoir un âge de début plus précoce.

Les études de jumeaux et d'adoption fournissent des arguments solides en faveur d'une influence génétique dans le trouble bipolaire I. (2)

Diagnostic différentiel

• Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale

  Les épisodes dépressifs majeurs, maniaques, mixte et hypomaniaques doivent être différenciés des épisodes d'un trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic est celui de trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale lorsque l'épisode est considéré comme la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale (ex. : une sclérose en plaques, en accident vasculaire cérébral ou une hypothyroïdie). Ce diagnostic différentiel se fonde sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires.
  
  

• Trouble de l'humeur induit par une substance

  Un trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte survenant dans le cadre d'un trouble bipolaire I par le fait qu'une substance (ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement au trouble de l'humeur. Des symptômes semblables à ceux d'un épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque peuvent survenir au cours d'une intoxication par une substance donnant lieu à abus ou lors d'un <sevrage   et doivent être diagnostiqués alors comme des troubles de l'humeur induits par une substance (ex. : une humeur euphorique qui survient uniquement dans le contexte d'une intoxication par la cocaïne doit être diagnostiquée comme un trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques maniaques, et avec début pendant une intoxication).
  
  Des symptômes semblables à ceux d'un épisode maniaque ou mixte peuvent également être déclenchés par un traitement antidépresseur comme un médicament, une sismothérapie, ou une photothérapie. De tels épisodes sont diagnostiqués comme des troubles de l'humeur induits par une substance (ex. : trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec caractéristiques maniaques ; trouble de l'humeur induit par une sismothérapie, avec caractéristiques maniaques). Cependant, lorsque la substance consommée ou le médicament n'est pas considéré comme rendant compte à lui seul de l'épisode (ex. : si l'épisode persiste de manière autonome sur une longue période après l'arrêt des prises), l'épisode doit contribuer au diagnostic de trouble bipolaire I.
  
  

• Trouble dépressif majeur, trouble dysthymique

  Un trouble bipolaire I doit être distingué d'un trouble dépressif majeur et d'un trouble dysthymique par la survenue au cours de la vie d'au moins un épisode maniaque ou mixte.
  
  

• Trouble bipolaire II

  Un trouble bipolaire I se différencie d'un trouble bipolaire II par la présence d'au moins 1 épisode maniaque ou mixte. Lorsqu'un sujet qui présentait auparavant un diagnostic de trouble bipolaire II développe un épisode maniaque ou mixte, le diagnostic devient celui de trouble bipolaire I.
  
  

• Trouble cyclothymique

  Dans le trouble cyclothymique, il existe de nombreuses périodes où des symptômes hypomaniaques sont présents sans répondre aux critères d'un épisode mixte ou d'un épisode maniaque et des périodes où des symptômes dépressifs sont présents sans répondre aux critères symptomatiques et de durée d'un épisode dépressif majeur. Le trouble bipolaire I se différencie d'un trouble cyclothymique par l'existence d'au moins 1 épisode maniaque ou mixte. Si un épisode maniaque ou mixte survient après les 2 premières années d'un trouble cyclothymique, les diagnostics de trouble cyclothymique et de trouble bipolaire I peuvent être portés conjointement.
  
  

• Troubles psychotiques

  Le diagnostic différentiel entre un trouble psychotique (ex. : un trouble schizo-affectif, une <schizophrénie ou un trouble délirant) et trouble bipolaire I peut être difficile (en particulier chez les adolescents) car ces troubles peuvent partager un certain nombre de symptômes communs (ex. : des idées délirantes de grandeur ou de persécution, une irritabilité, une agitation et des symptômes catatoniques), notamment au cours de certaines périodes et au début de leur évolution.
  Contrairement au trouble bipolaire I, la schizophrénie, le trouble schizo-affectif et le trouble délirant sont tous caractérisés par des périodes où les symptômes psychotiques surviennent en l'absence de troubles de l'humeur prononcés.
  
  D'autres éléments utiles au diagnostic sont les symptômes associés, l'évolution antérieure et les antécédents familiaux.
  
  Des symptômes dépressifs et maniaques peuvent être présents au cour d'une schizophrénie, d'un trouble délirant et d'un trouble psychotique non spécifié, mais sont rarement suffisants en nombre, en durée et en intensité pour répondre aux critères d'un épisode maniaque ou d'un épisode dépressif majeur.
  
  Cependant, lorsque tous les critères sont remplis, (ou que les symptômes ont une signification clinique particulière), un diagnostic de trouble bipolaire non spécifié peut être porté en plus du diagnostic de schizophrénie, de trouble délirant, ou de trouble psychotique non spécifié.
  
  

• Trouble bipolaire non spécifié

  S'il existe une alternance très rapide (sur quelques jours) de symptômes maniaques et dépressifs (ex. : plusieurs jours de symptômes purement maniaques suivis de plusieurs jours de symptômes purement dépressifs) qui ne répondent pas aux critères de durée d'un épisode maniaque ou d'un épisode dépressif majeur, le diagnostic est celui de trouble bipolaire non spécifié.

Procédures d'enregistrement

Les codes diagnostiques pour le trouble bipolaire I sont établis ainsi :

1. Les 3 premiers chiffres (ou caractères) sont F30.
2. Le 4ème chiffre est :


• 0 en cas d'épisode maniaque isolé.
  Pour les épisodes récurrents, le 4ème caractère précise la nature de l'épisode actuel (ou, si le trouble bipolaire I est actuellement en rémission partielle ou complète, la nature de l'épisode le plus récent) :
  
• 4 si l'épisode actuel ou le plus récent est un épisode hypomaniaque ou un épisode maniaque,
  
• 5 s'il s'agit d'un épisode dépressif majeur,
  
• 6 si c'est d'un épisode mixte,
  
• 7 si l'épisode actuel ou le plus récent est non spécifié.

3. Le 5ème chiffre (excepté pour le trouble bipolaire I, épisode le plus récent hymomaniaque et le trouble bipolaire I, épisode le plus récent non spécifié) précise, si tous les critères sont remplis pour un épisode maniaque, mixte ou dépressif majeur, le niveau de sévérité comme suit :


• 1 pour sévérité légère,
  
• 2 pour sévérité moyenne,
  
• 3 pour sévère sans caractéristiques psychotiques,
  
• 4 pour sévères avec caractéristiques psychotiques.

Si tous les critères ne sont pas remplis pour un épisode maniaque, mixte ou dépressif majeur, le 5ème chiffre indique la forme clinique actuelle du trouble bipolaire I de la façon suivante :


• 5 en rémission partielle,
  
• 6 en rémission complète,

Si la sévérité actuelle ou l'état clinique est non spécifiée, le 5ème caractère est : 0.

D'autres spécifications du trouble bipolaire I ne peuvent être codées.
Pour le trouble bipolaire I, l'épisode le plus récent hypomaniaque, le 5ème chiffre est toujours : 0.

Pour le trouble bipolaire I, épisode le plus récent non spécifié, il n'y a pas de 5ème caractère.

Pour l'enregistrement du diagnostic, les termes doivent être énoncés dans l'ordre suivant : - trouble bipolaire I, spécifications codées par le 4ème caractère (ex. : épisode le plus récent maniaque), spécifications codées par le 5ème chiffre (ex. : léger, sévère avec caractéristiques psychotiques, en rémission partielle), autant de spécifications que nécessaires (sans codes) qui s'appliquent à l'épisode actuel ou le plus récent (ex. : avec caractéristiques mélancoliques, avec début lors du post-partum), et autant de spécifications que nécessaires (sans codes) pour l'évolution des épisodes (ex. : avec cycles rapides) ; par exemple 296.54 trouble bipolaire I, épisode le plus récent dépressif, d'intensité sévère avec caractéristiques psychotiques, avec caractéristiques mélancoliques, avec cycles rapides.


A noter que si l'épisode isolé d'un trouble bipolaire I est un épisode mixte, le diagnostic doit indiquer F30.x [296.0x] trouble bipolaire I, épisode maniaque isolé, mixte.

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