Trouble de la personnalité borderline - définition DSM-IV

Trouble de la personnalité borderline

Caractéristiques diagnostiques

Critère 1

Les sujets qui ont une personnalité borderline font des efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.

La perception d'une séparation ou d'un rejet imminents ou la perte d'une structure externe peuvent profondément modifier l'image de soi, les affects, la cognition ou le comportement.

Ces sujets sont très sensibles aux circonstances de l'environnement.

Ils ressentent une peur intense d'être abandonnés et une colère inappropriée quand ils sont confrontés à une séparation, même compréhensible et limitée dans le temps, ou à une modification inévitable de l'emploi du temps (ex. : ils sont brutalement bouleversés quand le praticien annonce que la consultation est terminée ou bien ressentent de la panique ou de la rage quand une personne importante à leurs yeux est en retard de quelques minutes ou doit annuler un rendez-vous).

Ils peuvent croire qu'ils sont "abandonnés" parce qu'ils sont "mauvais".

Ces peurs d'être abandonné sont liées à l'intolérance à la solitude et au besoin d'avoir d'autres gens avec soi. Les efforts effrénés pour éviter l'abandon peuvent aller jusqu'à des actes impulsifs comme des automutilations ou des gestes suicidaires, décrits dans le Critère 5.

Critère 2

Les sujets qui ont une personnalité borderline ont un mode de relations instables et intenses. Ils peuvent idéaliser un partenaire potentiel ou une personne qui pourrait s'occuper d'eux après seulement une ou deux rencontres, exiger de passer beaucoup de temps avec cette personne et partager les détails les plus intimes dès le début de la relation.

Toutefois, ils peuvent basculer très vite de l'idéalisation à la dévalorisation, estimant que cette personne ne s'occupe pas assez d'eux, ne donne pas assez ou n'est pas assez présente. Ils peuvent éprouver de l'empathie et prendre soin d'autrui mais seulement dans l'attente que l'autre sera à son tour disponible pour satisfaire leurs besoins et exigences.

Leur opinion des autres peut se retourner brusquement, le partenaire étant tour à tour vu comme un soutien généreux puis comme méchant et cruel. De telles oscillations traduisent souvent le fait qu'ils sont déçus par une personne dont le soutien était idéalisé, puis dont le rejet et l'abandon est anticipé.

Critère 3

Il peut y avoir une perturbation de l'identité caractérisée par une instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi.

Il y a des retournements brutaux et dramatiques de l'image de soi, avec des bouleversements des objectifs, des valeurs et des désirs professionnels. Les idées et les projets concernant la carrière, l'identité sexuelle, les valeurs et le type de fréquentations peuvent changer soudainement. Ces individus peuvent passer brutalement d'une position où ils quémandent de l'aide à l'idée qu'ils ont le droit de se venger pour les mauvais traitements reçus dans le passé.

Bien que leur image de soi soit fondée sur la notion d'être bon ou mauvais, ils peuvent parfois avoir le sentiment de ne pas exister du tout. Ce sentiment survient habituellement dans les situations où le sujet ressent l'absence d'une relation significative, de soutien et de support. Leurs performances peuvent chuter quand le cadre professionnel ou scolaire est peu structuré.

Critère 4

Les individus qui ont une personnalité borderline font preuve d'impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables.

Ils peuvent jouer, dépenser de manière irresponsable, avoir des crises de boulimie, utiliser des drogues, s'engager dans des pratiques sexuelles dangereuses ou conduire de manière imprudente.

Critère 5

On peut observer la répétition des comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou de comportements automutilatoires.

Le décès par suicide intervient chez 8 à 10 % de ces sujets et les automutilations (ex. : brûlures, coupures) ainsi que les gestes ou menaces suicidaires sont très fréquents. Des comportements suicidaires répétés sont souvent à l'origine de la demande de soins.

Ces actes autodestructeurs sont souvent précipités par des menaces de séparation ou de rejet ou par l'attente que le sujet assume plus de responsabilités.

Une automutilation peut survenir pendant une expérience de dissociation et apporte souvent un soulagement dans la mesure où elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir, voire qu'il expie le fait qu'il est mauvais.

Critère 6

Les sujets qui ont une personnalité borderline peuvent faire preuve d'une instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (ex. : des épisodes de dysphorie intense, d'irritabilité ou d'anxiété qui durent habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours).

Leur humeur dysphorique de base est souvent entrecoupée de périodes de colère, de panique ou de désespoir et est plus rarement éclaircie par des périodes de bien-être ou de satisfaction. Ces épisodes peuvent refléter la sensibilité extrême de l'individu aux facteurs de stress interpersonnels.

Critère 7

Ces sujets peuvent être troublés par des sentiments chroniques de vide. Ils s'ennuient facilement et recherchent en permanence une occupation.

Critère 8

Les individus qui ont une personnalité borderline expriment souvent des rages intenses et inappropriées ou ont des difficultés à contrôler leur colère. Ils peuvent alors être très sarcastiques et acerbes et avoir des paroles très virulentes. La colère du sujet est souvent provoquée par l'impression que son partenaire ou la personne qui s'occupe de lui le néglige, ne donne pas assez, n'est pas attentionné ou risque de le quitter.

Ces accès de colère sont souvent suivis par de la honte et de la culpabilité et contribuent à l'impression qu'a le sujet d'être mauvais.

Critère 9

Une idéation persécutoire ou des symptômes dissociatifs transitoires (ex. : de la dépersonnalisation) peuvent survenir pendant des périodes de stress extrême mais ont habituellement une sévérité et une durée insuffisantes pour justifier un diagnostic supplémentaire.

Ces épisodes surviennent le plus souvent en réponse à un abandon réel ou imaginé. Les symptômes sont habituellement transitoires et ne durent que quelques minutes à quelques heures. Le retour effectif de la personne qui s'occupe du sujet, ou ce qui est perçu comme tel, peut provoquer la rémission des symptômes.

Caractéristiques et troubles associés

Il arrive que les individus qui ont une personnalité borderline aient tendance à se saborder juste avant d'atteindre un but (ex. : en quittant l'école juste avant d'obtenir un diplôme ; ou en régressant sévèrement, juste après avoir discuté des progrès qu'ils ont fait sous traitement ; ou encore en détruisant une bonne relation à un moment où il devient clair que cette relation est en passe de devenir durable).

Certains sujets présentent des symptômes d'allure psychotique (ex. : hallucinations, distorsions de l'image du corps, idées de référence et phénomènes hypnagogiques) pendant les périodes de stress.

Ces personnes peuvent être plus rassurées par des objets transitionnels (ex. : un animal de compagnie ou un objet inanimé) que par la relation avec une autre personne.

Il existe un risque de décès prématuré par suicide, notamment en cas de trouble de l'humeur ou de troubles liés à l'utilisation d'une substance concomitants.

Des handicaps physiques peuvent résulter d'un abus de substance ou de tentatives de suicide échouées.

Il est fréquent d'observer des pertes d'emploi répétées, des études interrompues et des échecs conjugaux.

On retrouve plus souvent dans l'enfance des sujets borderline des antécédents de mauvais traitements physiques et sexuels, de négligence parentale, de conflits parentaux ou de perte ou de séparation parentale précoce.

Parmi les troubles de l'Axe I qui sont souvent associés on note les troubles de l'humeur, les troubles liés à l'utilisation d'une substance, les troubles des conduites alimentaires (notamment la boulimie), l'état de stress post-traumatique, le déficit de l'attention/hyperactivité.

La personnalité borderline est aussi souvent associée à d'autres troubles de la personnalité.

Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

Le mode de comportement observé dans la personnalité borderline a été identifié dans de nombreux pays.

Les adolescents et les jeunes adultes qui ont des problèmes d'identité (surtout quand cela est accompagné par l'utilisation d'une substance) peuvent présenter transitoirement des comportements qui peuvent faire penser à tort à une personnalité borderline. Ces situations sont caractérisées par une instabilité émotionnelle, des dilemmes "existentiels", de l'incertitude, des choix générateurs d'anxiété, des conflits concernant l'orientation sexuelle et des pressions sociales contradictoires concernant les choix de carrière.
 
Le diagnostic de personnalité borderline est fait plus souvent (dans 75 % des cas) chez la femme.

Prévalence

La prévalence de la personnalité borderline est évaluée à


• environ 2 % de la population générale,
  
• 10 % chez les individus vus en consultation psychiatrique,
  
• environ 20 % chez les patients hospitalisés dans des services de psychiatrie,
  
• 30 à 60 % dans les populations vues en clinique pour des troubles de la personnalité.
  

Évolution

L'évolution de la personnalité borderline est extrêmement variable.

Le mode le plus fréquent est celui d'une instabilité chronique au début de l'âge adulte avec des épisodes notables de perte du contrôle des affects et des impulsions ainsi qu'un recours important aux systèmes de soins et de santé mentale.

La déficience et le risque de suicide qui résultent de ce trouble sont plus élevés chez le jeune adulte et décroissent progressivement par la suite. La plupart de ces sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail pendant leur 4eme et 5eme décennie.

Bien que la tendance aux émotions intenses, l'impulsivité et l'intensité dans les relations interindividuelles durent souvent toute la vie, les sujets qui entament une action thérapeutique manifestent souvent une amélioration débutant parfois au cours de la première année. La plupart de ces sujets deviennent plus stables dans leurs relations et leur travail au cours de la trentaine et de la quarantaine.

Des études de suivi menées chez des patients suivis en ambulatoire dans des centres de santé mentale montrent qu'au bout de 10 années environ, jusqu'à la moitié des sujets n'ont plus un mode de comportement qui répond complètement aux critères de la personnalité borderline.

Aspects familiaux

La personnalité borderline est environ 5 fois plus fréquente chez les parents biologiques du premier degré des sujets atteints que dans la population générale.

Ce trouble est aussi associé à une risque familial accru pour les troubles liés à l'utilisation d'une substance, la personnalité antisociale et les troubles de l'humeur.

Diagnostic différentiel

• La personnalité borderline est souvent observée en même temps que des troubles de l'humeur. Les deux diagnostics peuvent être portés quand les critères des deux entités sont remplis. Le tableau de la personnalité borderline, considéré à un instant donné, peut ressembler à un épisode de trouble de l'humeur ; il est donc important que le clinicien s'assure que le mode de comportement en question a eu un début précoce et une longue évolution et ne se contente pas d'un tableau instantané pour porter un diagnostic de personnalité borderline.
  
  
• D'autres troubles de la personnalité ont certains traits en commun avec la personnalité borderline et peuvent être confondus avec elle. Il est donc important de distinguer ces troubles en se fondant sur les éléments caractéristiques qui les différencient les uns des autres. Cependant, si une personne présent des traits de personnalité répondant aux critères d'un ou de plusieurs troubles de la personnalité, en plus de la personnalité borderline, tous les diagnostics peuvent être portés simultanément.
  
  
  
  • Bien que la personnalité histrionique soit aussi caractérisée par une quête d'attention, un comportement manipulateur et des affects labilité, la personnalité borderline se distingue par son côté autodestructeur, par la rupture violente de relations proches et par des sentiments de vide profond et de solitude.
    
    
  • Des idées persécutoires et des illusions peuvent être présentes dans la personnalité borderline comme dans la personnalité schizotypique mais ces symptômes sont plus transitoires, présentent plus de réactivité interpersonnelle et répondent plus à l'effet structurant de l'environnement dans la personnalité borderline.
    
    
  • Les personnalités paranoïaque et narcissique peuvent aussi être caractérisées par des réactions coléreuses à des stimulus mineurs mais elles se distinguent de la personnalité borderline par la relative stabilité de l'image de soi, par l'absence relative de l'aspect autodestructeur, de l'impulsivité et de la crainte de l'abandon.
    
    
  • La personnalité antisociale est caractérisée, comme la personnalité borderline, par un comportement manipulateur ; la manipulation vise toutefois, dans la personnalité antisociale, à obtenir un profit, du pouvoir ou un avantage matériel alors qu'elle a pour but dans la personnalité borderline de gagner l'attention des personnes qui s'occupent du patient.
    
    
  • La peur d'être abandonné existe dans la personnalité dépendante et dans la personnalité borderline. Cependant, l'individu borderline réagit à l'abandon avec des sentiments de vide affectif, de rage et des revendications tandis que la personne dépendante réagit en devenant petit à petit plus sereine et soumise et elle recherche de manière urgente une solution de substitution qui lui apportera soutien et soins. De plus, la personnalité borderline peut être différenciée de la personnalité dépendante par le mode typique de relations intenses et instables.
    
  
  
• La personnalité borderline doit être distinguée des modifications de la personnalité due à une affection médicale générale où les traits de la personnalité résultent des effets directs d'une affection médicale générale sur le système nerveux central.
  
  
• Elle doit aussi être distinguée des symptômes qui peuvent se développer en association avec l'utilisation chronique d'une substance (ex. : un trouble lié à la cocaïne, non spécifié).
  
  
• La personnalité borderline doit être différenciée des problèmes d'identité dont le cadre est réservé aux soucis concernant l'identité liés à une phase du développement (ex. : l'adolescence) qui ne sont pas considérés comme un trouble mental.