Dépendance, abus, intoxication et sevrage d'une substance : caractéristiques communes - DSM-IV
Texte original.
Sommaire
- Problèmes d'évaluation
- Voie d'administration
- Rapidité d'action
- Durée des effets
- Utilisation de plusieurs substances
- Examens complémentaires
- Examen physique et affections médicales générales associées
- Troubles mentaux associés
- Procédures d'enregistrement
- Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
- Évolution
- Déficiences et complications
- Aspects familiaux
- Diagnostic différentiel
Problèmes d'évaluation
Le diagnostic de dépendance nécessite le recueil d'antécédents détaillés auprès du sujet et, chaque fois que possible, à partir d'autres sources d'information (ex. : dossiers médicaux ; conjoint, parent ou ami intime). De plus, les constatations à l'examen physique et les résultats des examens de laboratoires peuvent être utiles.
Voie d'administration
La voie d'administration d'une substance est un facteur important pour déterminer ses effets (y compris l'évolution dans le temps du développement de l'intoxication, la probabilité que l'utilisation conduise aux modifications physiologiques associées au sevrage, et la probabilité que l'utilisation conduise à une dépendance ou à un abus).
Les voies d'administration qui produisent une absorption sanguine plus rapide et plus complète (ex. : par voie intraveineuse, en fumant, en « sniffant ») conduisent à une intoxication plus intense et à une probabilité accrue d'une escalade clans l'utilisation de la substance, amenant à une dépendance.
Ces voies d'administration qui délivrent rapidement une quantité importante de substance au cerveau, sont ainsi associées à des niveaux plus élevés de consommation de la substance et à une probabilité accrue d'effets toxiques. Par exemple, une personne qui utilise des amphétamines par voie intraveineuse est plus susceptible qu'une personne qui les prend par voie orale ou intranasale, de consommer rapidement des quantités importantes de la substance et de risquer, de ce fait, un surdosage.
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Rapidité d'action à l'intérieur d'une classe de substances
Les substances à action rapide sont plus susceptibles que les substances à action plus lente de produire une intoxication immédiate et de conduire à une dépendance ou un abus. Par exemple, comme le diazepam ou l'alprazolam ont, tous deux, une rapidité d'action supérieure à celle du phénobarbital, ils sont, de ce fait, plus susceptibles de conduire à une dépendance ou un abus.
Durée des effets
La durée des effets associés à une substance particulière est importante, aussi, pour déterminer comment évoluera dans le temps l'intoxication, et si l'utilisation de la substance conduira à une dépendance ou un abus. Des substances à durée d'action relativement courte (ex. : certains anxiolytiques) favorisent plus le développement d'une dépendance ou d'un abus que des substances ayant des effets similaires mais une plus longue durée d'action (ex. : le phénobarbital).
La demi-vie de la substance est à mettre en parallèle avec certains aspects du sevrage : plus la durée d'action est prolongée, plus le délai entre l'arrêt et l'apparition des symptômes de sevrage sera long et plus le sevrage est susceptible de durer. Par exemple, pour l'héroïne, le délai d'apparition des symptômes aigus de sevrage est plus court que pour la méthadone, mais le syndrome de sevrage dure moins longtemps.
En général, plus la période aiguë de sevrage est longue, moins les symptômes ont tendance à être intenses.
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Utilisation de plusieurs substances
La dépendance, l'abus, l'intoxication, et le sevrage impliquent souvent plusieurs substances utilisées simultanément ou en séquence.
Par exemple, les sujets ayant une dépendance à la cocaïne utilisent aussi l'alcool, les anxiolytiques ou les opiacés, souvent pour contrecarrer des symptômes traînants d'anxiété liés à la cocaïne.
De la même manière, des sujets ayant une dépendance aux opiacés ou une dépendance au cannabis, ont en général plusieurs autres troubles lié à une substance, le plus souvent impliquant l'alcool, les anxiolytiques, les amphétamines ou la cocaïne.
Quand les critères de plus d'un trouble lié à une substance sont remplis, il ne faut pas porter le diagnostic de dépendance à plusieurs substances. Ce dernier s'applique uniquement aux situations dans lesquelles le mode d'utilisation de plusieurs substances ne remplit pas les critères de dépendance ou d'abus, ces substances étant considérées séparément, mais le remplit pour les substances envisagées dans leur ensemble. Les situations dans lesquelles un diagnostic de dépendance à plusieurs substances doit être porté sont décrites dans l'article "trouble lié à plusieurs substances".
Examens complémentaires
Les examens de laboratoire, sanguins et urinaires, peuvent permettre d'établir l'utilisation récente d'une substance. Les taux sanguins fournissent des informations supplémentaires sur la quantité de substance encore présente dans le corps.
Il faut noter qu'un test positif dans le sang ou les urines n'indique pas, à lui seul, que le profil d'utilisation d'une substance par un sujet correspond aux critères d'un trouble lié à une substance, et qu'un test négatif dans le sang ou les urines n'exclut pas par lui-même un diagnostic de trouble lié à une substance.
Dans le cas d'une intoxication, les tests dans le sang ou les urines peuvent aider à établir quelle est ou quelles sont la ou les substances en cause. Confirmer spécifiquement la substance suspectée peut imposer une analyse toxicologique car des substances variées provoquent des syndromes d'intoxication similaires ; les sujets prennent souvent nombre de substances différentes et comme les substitutions et les contaminations sont fréquentes pour les drogues vendues dans la rue, ceux qui obtiennent ces substances illégalement, ne connaissent souvent pas le contenu exact de ce qu'ils ont pris.
Les tests toxicologiques peuvent aussi être utiles dans le diagnostic différentiel pour déterminer le rôle de l'intoxication à une substance ou d'un sevrage dans l'étiologie (ou l'exacerbation) des symptômes de toute une série de troubles mentaux (ex. : troubles de l'humeur, troubles psychotiques). De plus, des déterminations répétées des taux sanguins peuvent aider à différencier intoxication et sevrage.
Les taux sanguins d'une substance peuvent être un indice utile pour établir si une personne présente une tolérance importante à un groupe de substances donné (ex. : une personne présentant une alcoolémie de plus de 1,5g/l sans signes d'intoxication par l'alcool a une tolérance significative à l'alcool et est susceptible d'être un utilisateur chronique soit d'alcool soit d'un sédatif, d'un hypnotique ou d'un anxiolytique, et une personne qui ne présente aucun signe d'intoxication après une prise de 200 mg ou plus de pentobarbital présente une tolérance significative aux sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques et peut avoir besoin d'un traitement pour prévenir le développement d'un sevrage).
Une autre méthode pour évaluer la tolérance est de déterminer la réponse du sujet à une médication agoniste ou agoniste. Ainsi, dans les cas où une tolérance ou une dépendance aux opiacés ne peut être clairement confirmée à partir des antécédents, il peut être informatif d'utiliser un antagoniste (ex. : la naloxone) pour montrer si un syndrome de sevrage peut être déclenché.
Les tests de laboratoire peuvent être utiles pour identifier un sevrage chez des sujets présentant une dépendance à une substance. Des arguments en faveur de l'arrêt ou d'une diminution des prises peuvent être obtenus par les antécédents, ou par des analyses toxicologiques des liquides biologiques (ex. : urine ou sang). Bien que la plupart des substances et leurs métabolites ne soient plus retrouvées dans les urines 48 heures après leur ingestion, certains métabolites peuvent être présents sur une plus longue durée chez ceux qui utilisent la substance de manière chronique.
Si la personne présente un sevrage à une substance inconnue, les tests urinaires peuvent permettre d'identifier la substance dont la personne est sevrée et de mettre en route le traitement approprié. Les tests urinaires peuvent aussi être utiles pour différencier un sevrage d'autres troubles mentaux sans relation avec l'utilisation d'une substance, car les symptômes de sevrage peuvent simuler ceux de troubles mentaux non liés à l'utilisation d'une substance.
Si la dépendance aux opiacés ne peut pas être clairement confirmée par l'histoire clinique, l'utilisation d'un antagoniste (ex. : la naloxone) afin de provoquer l'apparition d'éventuels symptômes de sevrage peut apporter des informations utiles.
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Examen physique et affections médicales générales associées
Comme indiqué dans les sections spécifiques aux 11 classes de substances, les états d'intoxication et de sevrage sont susceptibles d'inclure des signes et des symptômes physiques qui sont souvent le premier indice d'un état lié à l'utilisation d'une substance.
En général, l'intoxication par les amphétamines ou la cocaïne s'accompagne d'une augmentation :
- de la pression artérielle,
- de la fréquence respiratoire,
- du pouls,
- de la température corporelle.
L'intoxication par des sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques ou par des médications opiacées, comporte souvent les signes opposés.
La dépendance à une substance et l'abus sont fréquemment associés à des affections médicales générales souvent liées aux effets toxiques des substances sur des systèmes ou organes particuliers (ex. : cirrhose dans la dépendance alcoolique) ou à la voie d'administration (ex. : infection par le virus de l'immunodéficience humaine [VIH] due à un partage des aiguilles d'injection).
Troubles mentaux associés
L'utilisation d'une substance est souvent l'une des composantes du tableau clinique des troubles mentaux. Quand les symptômes sont considérés comme une conséquence physiologique directe d'une substance, un trouble induit par une substance est diagnostiqué.
Les troubles liés à l'utilisation d'une substance apparaissent aussi, souvent, en comorbidité avec de nombreux troubles mentaux (ex. : trouble des conduites chez les adolescents, personnalités antisociale et borderline,
schizophrénie, troubles de l'humeur) dont ils compliquent l'évolution et le traitement.
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Procédures d'enregistrement
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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
Il existe des variations culturelles importantes dans les attitudes face à la consommation de substances, leurs profils d'utilisation, leur accessibilité, les réactions physiologiques et la prévalence des troubles qu'elles entraînent. Certains groupes interdisent la consommation d'alcool, alors que chez d'autres, l'utilisation de diverses substances pour modifier l'humeur est largement acceptée.
L'évaluation du mode d'utilisation d'une substance chez un sujet donné doit prendre en compte ces facteurs.
Les modes d'utilisation d'une médication et d'exposition à une substance toxique peuvent aussi varier de manière importante à l'intérieur d'un même pays et d'un pays à l'autre.
Chez les sujets âgés de 18 à 24 ans la prévalence d'utilisation est relativement élevée pour virtuellement toutes les substances, y compris l'alcool. Pour les substances donnant lieu à abus, l'intoxication est en général le premier trouble lié à une substance et commence habituellement au cours de l'adolescence.
Le sevrage peut se produire à n'importe quel âge du moment que le produit en cause a été pris à des doses suffisamment élevées pendant une durée suffisamment longue.
La dépendance peut aussi se produire quel que soit l'âge, mais, dans les cas typiques, pour la plupart des substances donnant lieu à abus, elle débute entre 20 et 50 ans.
Quand un trouble lié à une substance autre que l'intoxication commence chez le jeune adolescent, il est souvent associé à un trouble des conduites et à l'impossibilité de mener à bien la scolarité.
Pour les drogues donnant lieu à abus, les troubles liés à une substance sont en général diagnostiqués plus communément chez les hommes que chez les femmes, mais le rapport entre les sexes varie suivant la classe de substance.
Évolution
L'évolution de la dépendance, de l'abus, de l'intoxication et du sevrage varie suivant la classe de substance, la voie d'administration, et d'autres facteurs.
Les sections « Évolution », pour les diverses classes de substances, indiquent les caractéristiques spécifiques de chacune d'elles. Cependant, on peut faire un certain nombre de généralisations.
L'intoxication se développe, en général, quelques minutes ou quelques heures après une prise unique d'une close suffisamment importante et se poursuit ou s'intensifie en cas de doses fréquemment répétées. En général, l'intoxication commence à décroître lorsque les taux sanguins ou tissulaires de la substance s'abaissent mais les signes et les symptômes peuvent ne se résoudre que lentement, persistant, dans certaines cas, des heures ou des jours après la disparition de substance détectable dans les liquides biologiques. Le début de l'intoxication peut être retardé avec les substances à absorption lente ou avec celles qui sont métabolisées en produits actifs. Les substances à action prolongée peuvent produire des intoxications durables.
Le sevrage se développe lorsque la substance diminue clans le système nerveux central. Les symptômes précoces de sevrage se développent, en général, quelques heures après l'arrêt des prises pour les substances à demi-vie d'élimination courte (ex. : alcool, lorazepam, ou héroïne), bien que des convulsions de sevrage puissent se développer plusieurs semaines après l'arrêt de fortes doses d'anxiolytiques à demi-vie longue.
Les signes les plus intenses de sevrage cessent en général de quelques jours à quelques semaines après l'interruption de l'utilisation de la substance, bien que certains signes physiologiques discrets puissent être détectables pendant des semaines ou même des mois dans le cadre d'un syndrome de sevrage prolongé. Par exemple, on peut observer des altérations du sommeil pendant plusieurs mois après qu'une personne atteinte de dépendance à l'alcool a arrêté de boire.
Un diagnostic d'abus de substance est plus vraisemblable chez des sujets qui ont commencé, seulement récemment, à utiliser la substance. Pour de nombreux sujets, l'abus pour une certaine classe de substances évolue vers la dépendance à une substance de la même classe.
Cela est particulièrement vrai pour les substances qui ont un fort potentiel pour le développement d'une tolérance, d'un sevrage et de modes d'utilisation compulsifs comme la cocaïne ou l'héroïne.
Certains sujets manifestent un abus de substance qui se produit sur des périodes prolongées sans jamais développer de dépendance. Cela est encore plus vrai pour celles des substances qui ont un faible potentiel pour le développement d'une tolérance, d'un sevrage, et de modes compulsifs d'utilisation.
Une fois que les critères de dépendance à une substance sont remplis, un diagnostic subséquent d'abus ne peut plus être donné pour une substance quelconque de cette classe. Pour une personne ayant une dépendance à une substance en rémission complète, toute rechute qui correspond aux critères pour l'abus de substance doit être considérée comme une dépendance en rémission partielle (voir les spécifications pour l'évolution de la dépendance).
L'évolution d'une dépendance à une substance est variable. Bien que des épisodes relativement brefs et autolimitatifs puissent se produire (en particulier pendant des périodes de stress psychosociaux), l'évolution est, en général, chronique, se prolongeant pendant des années, avec des périodes d'exacerbation et de rémission partielle ou complète. Il peut y avoir des périodes de prise massive avec des problèmes graves, des périodes d'abstinence totale, et des périodes d'utilisation sans problèmes, se prolongeant parfois pendant des mois. La dépendance à une substance est quelquefois associée à des rémissions spontanées, prolongées.
Par exemple, le suivi montre que 20 % (ou plus) des sujets ayant une dépendance à l'alcool deviennent abstinents de manière permanente, en général à la suite d'un stress intense (ex. : la menace d'être frappés de sanction sociales ou légales, ou la découverte d'une complication médicale mettant en jeu le pronostic vital). Pendant les 12 premiers mois de rémission, le sujet est particulièrement susceptible de rechuter.
De nombreux sujets sous-estiment leur vulnérabilité à développer une dépendance. Quand ils sont en période de rémission, ils se persuadent, de manière erronée, qu'ils n'auront pas de problèmes pour contrôler l'utilisation de la substance et qu'ils peuvent observer des règles de moins en moins restrictives quant à son utilisation, ce qui conduit à un retour à la dépendance.
La présence de troubles mentaux concomitants (p. ex., personnalité antisociale, trouble dépressif majeur non traité, trouble bipolaire) augmente souvent le risque de complications et aggrave le pronostic.
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Déficiences et complications
Bien que de nombreuses personnes ayant des problèmes liés à des substances soient correctement adaptées (p. ex., dans les relations personnelles, les performances au travail, la capacité de gagner sa vie), ces troubles causent souvent une détérioration marquée et des complications sévères.
Les sujets atteints de troubles liés à une substance sont souvent confrontés à une détérioration de leur santé physique. La malnutrition et d'autres maladies somatiques générales peuvent résulter d'un régime alimentaire inapproprié ou d'une hygiène personnelle inadéquate.
L'intoxication et le sevrage peuvent se compliquer de traumatismes liés à une altération de la coordination motrice ou à un jugement défaillant.
Les excipients utilisés pour « couper » certaines substances peuvent provoquer des réactions toxiques ou allergiques.
L'usage des substances par voie intranasale ("sniffer") peut provoquer des érosions de la cloison septale du nez.
L'utilisation de stimulants peut provoquer des morts subites par arythmie cardiaque, infarctus du myocarde, accident cérébro-vasculaire, ou arrêt respiratoire.
L'utilisation d'aiguilles contaminées pour l'administration intraveineuse de substances peut causer une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), une hépatite, un tétanos, une vasculite, une septicémie, une endocardite bactérienne torpide, des phénomènes emboliques, et le paludisme.
L'utilisation d'une substance peut être associée à un comportement violent ou agressif, qui peut se manifester par des bagarres ou un acte criminel et peut conduire à des blessures, de l'utilisateur de la substance ou de tiers. Les accidents de voiture, domestiques ou du travail sont une complication majeure de l'intoxication à une substance et conduisent à un taux non négligeable de morbidité et de mortalité. Environ la moitié des accidents mortels de la voie publique impliquent un conducteur ou un piéton en état d'intoxication.
De plus, peut-être 10 % des sujets ayant une dépendance à une substance se suicident, souvent dans le contexte d'un trouble de l'humeur induit par une substance.
Enfin, la plupart, sinon toutes les substances décrites dans cette section traversent le placenta et sont, de ce fait, susceptibles d'avoir des effets indésirables sur le foetus en développement (ex. : syndrome alcoolique fœtal). Prises de manière répétées à doses élevées par la mère, de nombreuses substances (ex. : cocaïne, opiacés, alcool, sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques) peuvent causer une dépendance physique chez le fœtus et un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
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Aspects familiaux
Les données sur les associations familiales ont été surtout étudiées pour les troubles liés à l'alcool (voir une discussion détaillée dans cet article).
Il existe certains arguments en faveur de différences génétiquement déterminées concernant la dose nécessaire pour produire une intoxication alcoolique.
Bien que l'abus et la dépendance à une substance semblent plus fréquentes dans certaines familles, une partie de cet effet peut être expliqué par la distribution familiale concomitante de trouble de la personnalité antisociale, qui peut prédisposer les sujets au développement d'un abus ou d'une dépendance à une substance.
De plus, les enfants de sujets atteints de dépendance à l'alcool (mais non de trouble de la personnalité antisociale) n'ont pas de prédisposition à développer une dépendance à toutes les substances ; ils ont un risque plus élevé uniquement pour la dépendance à l'alcool.
Diagnostic différentiel
Utilisation non pathologique
Les troubles liés à une substance se distinguent de l'utilisation non pathologique d'une substance (ex. : « prendre un verre en société ») et de l'utilisation de médications pour des raisons médicales pertinentes par la présence d'un ensemble de plusieurs symptômes survenant pendant une période prolongée (ex. : tolérance, sevrage, utilisation compulsive) ou la présence de problèmes liés à la substance (complication médicale, dégradation des relations sociales et familiales, difficultés professionnelles ou financières, problèmes légaux).Épisodes isolés d'intoxication
Des épisodes répétés d'intoxication par une substance sont presque invariablement des caractéristiques majeures de l'abus ou de la dépendance. Cependant, un ou plusieurs épisodes d'intoxication isolés ne sont pas suffisants pour le diagnostic d'abus ou de dépendance.Sevrage vs intoxication
Il peut parfois être difficile de distinguer l'intoxication du sevrage à une substance. Si le symptôme survient au moment de la prise puis décroît progressivement après l'arrêt des prises, il fait vraisemblablement partie d'une intoxication. Si le symptôme survient après l'arrêt de la substance, ou après une réduction de son utilisation, il fait vraisemblablement partie d'un sevrage.Les sujets ayant des troubles liés à une substance prennent souvent plus d'une substance et peuvent être intoxiqués par une substance (ex. : l'héroïne) tout en étant en sevrage d'une autre (ex. : le diazépam). Ce diagnostic différentiel est encore compliqué par le fait que les signes et symptômes du sevrage à certaines substances (ex. : les sédatifs) peuvent simuler partiellement une intoxication à d'autres (ex. : les amphétamines).
Autres troubles mentaux induits par une substance
L'intoxication à une substance est à différencier :- du delirium par intoxication à une substance,
- du trouble psychotique induit par une substance, avec début pendant l'intoxication,
- du trouble de l'humeur induit par une substance, avec début pendant l'intoxication,
- du trouble anxieux induit par une substance, avec début pendant l'intoxication,
- d'une dysfonction sexuelle induite par une substance, avec début pendant l'intoxication,
- du trouble du sommeil induit par une substance, avec début pendant l'intoxication,
Le sevrage à une substance se distingue :
- du delirium du sevrage à une substance,
- du trouble psychotique induit par une substance, avec début pendant le sevrage,
- du trouble de l'humeur induit par une substance, avec début pendant le sevrage,
- du trouble anxieux induit par une substance, avec début pendant le sevrage,
- du trouble du sommeil induit par une substance, avec début pendant le sevrage,
Les troubles induits par une substance décrits ci-dessus présentent des symptômes qui ressemblent aux troubles mentaux non liés à une substance (c.-à-d. primaires). Voir plus haut dans cet article la discussion de ce diagnostic différentiel important mais souvent difficile.
Un diagnostic additionnel de trouble induit par une substance n'est en général pas porté quand les symptômes de troubles mentaux préexistants sont exacerbés par une intoxication ou par un sevrage (bien qu'un diagnostic d'intoxication ou de sevrage puisse être approprié).
Par exemple, l'intoxication à certaines substances peut exacerber les virages de l'humeur dans le trouble bipolaire, les hallucinations auditives et les idées délirantes paranoïdes dans la schizophrénie, les souvenirs envahissants et les rêves terrifiants dans les états de stress post-traumatique et les symptômes d'anxiété dans le trouble panique et l'anxiété généralisée, les phobies sociales et l'agoraphobie. Intoxication ou sevrage peuvent aussi augmenter le risque de suicide, de violence, de comportement impulsif chez les sujets présentant une personnalité antisociale ou borderline préexistante.
Atteintes neurologiques
De nombreuses atteintes neurologiques (ex. : traumatisme crânien) ou métaboliques produisent des symptômes qui ressemblent et sont parfois attribués à tort à une intoxication ou à un sevrage (ex. : fluctuations du niveau de conscience, discours bredouillant, incoordination motrice).Maladies infectieuses, autres affections médicales générales
Les symptômes de maladies infectieuses peuvent aussi se rapprocher du sevrage à certaines substances (ex. : une gastro-entérite virale peut ressembler à un sevrage aux opiacés). Si les symptômes sont considérés comme une conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale, on doit faire un diagnostic de trouble mental dû à une affection médicale générale.Si les symptômes sont considérés comme une conséquence physiologique directe à la fois de l'utilisation d'une substance et d'une affection médicale générale, on doit faire un diagnostic de trouble lié à l'utilisation d'une substance et un diagnostic de trouble mental dû à une affection médicale générale.
Lorsque le clinicien ne peut déterminer si les symptômes constatés sont induits par l'utilisation d'une substance, sont dus à une affection médicale générale ou constituent des troubles mentaux primaires, on doit choisir la catégorie « non spécifié » adéquate (ex. : des symptômes psychotiques d'étiologie indéterminée seraient diagnostiqués comme trouble psychotique non spécifié).
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