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Les psychotropes et nous - III.1 Personnes âgées

Par Neptune 
le 23/08/2015

 

metaboliseur lent


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Deux classes de médicaments sont à l'origine d'une surmortalité préoccupante


En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a identifié deux priorités concernant les psychotropes et les personnes âgées.

    1. L'excès de prescription de benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques essentiellement), directement responsables de dépendance et d'augmentation avérée de la prévalence de la maladie d'Alzheimer. La HAS a récemment renforcé la prévention quant au mésusage des benzodiazépines en particulier chez les personnes âgées et a lancé le programme "Psycho SA" 2006-2013 (2). Ce programme a été peu suivi par les praticiens. La HAS a alors fait un bilan très inquiétant en 2013, montrant la reprise à la hausse de la consommation. Entre autres, "Les consommateurs de benzodiazépines âgés en moyenne de 56 ans sont principalement des femmes pour près des 2/3 d’entre eux. Un tiers des femmes de plus de 65 ans consomme une benzodiazépine anxiolytique et près d’une sur cinq (18 %) une benzodiazépine hypnotique" (3). Il est annoncé un "nouveau plan d'action" pour 2014. En décembre 2014, seules les benzodiazépines hypnotiques sont déremboursées : la dépendance d'une grande partie de la population et ses effets gravissimes, confirmés étude après étude, peuvent continuer !


    2. L'excès historique de prescription non indiquée d'antipsychotiques pour les personnes atteintes de démences liées à la maladies d'Alzheimer, ou autres forme de démences. Cette sur-prescription est responsable d'une surmortalité notoire dite "iatrogène" (due au traitement médical et non au trouble ou à la maladie). (4)

    Les personnes âgées contribuent pour une bonne part au nombre bien trop élevé en France de décès dûs aux médicaments (iatrogénie), sans en constituer la totalité : enfants et adultes meurent aussi par dizaines de milliers chaque année à cause d'un médicament en France.   


Quelques chiffres éloquents :

Mortalité annuelle
Neptune - chiffres effets indésirables
Accidents de la route3 000
Drogues (overdoses)350
Suicides11 400
Effets indésirables de médicaments
(estimation moyenne, beaucoup plus selon certaines sources)
20 000

(entre 13 000 et 32 000 selon les sources)
  • Ces chiffres représentent la mortalité directe. Par exemple, les conséquence fatales indirectes des médicaments (suicide pour les antidépresseurs, accident cardiaque, etc.) ne sont pas comptées dans la mortalité directe des effets indésirables des médicaments.
  • On ne dispose pas des chiffres spécifiques à la population âgée
  • Les médicaments sauvent plus de vies qu'ils n'en suppriment, la question centrale ici est bien sûr celle du "bon usage"


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Spécificités des personnes âgées pour les psychotropes

Source : "Les antipsychotiques", chapitre 14 (ci-contre)
Les antipsychotiques"Les antipsychotiques", chapitre 14, Maniement des antipsychotiques chez la personne âgée", Lavoisier, 2013, par Dr Thomas DESMIDT et Pr Vincent CAMUS, Clinique psychiatrique universitaire,  CHRU, Tours.

Texte à interpréter avec prudence compte-tenu des liens d'intérêts nombreux et non déclarés par ces auteurs. Pour cette raison nous ne publions pas la suite de leur article avant d'avoir par nous même effectué d'amples vérifications

(5) selon un autre ouvrage, la métabolisation diminue de 30% au delà de 70 ans.

(6) Barrière hématoméningée : dite aussi barrière hémato-encéphalique, barrière protectrice du cerveau qui tend à réduire l'afflux de produits transportés par le sang

Le vieillissement est associé à une diminution phy­siologique des capacités fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain. La prise en compte de ces modifications et de leurs conséquences en termes de pharmacocinétique et de pharmacodynamie est nécessaire à une prescription sécurisée des psycho­tropes. Les modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement sont caractérisées par une diminution de l'absorption (par diminution  de  l'acidité, de la mobilité, de l'afflux sanguin et de la surface gastro­ intestinale), une diminution de la fixation protéique (par diminution de l'albuminémie), une augmenta­tion du volume de distribution des médicaments lipo­philes, une diminution du métabolisme hépatique et de l'excrétion rénale.

De façon générale, les modifi­cations pharmacodynamiques liées au vieillissement provoquent une hypersensibilité du système nerveux central aux psychotropes, une élimination plus lente et une métabolisation moins efficace (5) des psychotropes. En outre, les sujets âgés souffrent fréquemment de co­-morbidités médicales à risque de se voir décompensées par les effets indésirables des psychotropes et des anti­psychotiques en particulier. Enfin, les personnes âgées sont sujettes à la polymédication et ainsi exposées au risque d'interactions médicamenteuses.

Les risques associées à ces modifications pharmaco­cinétiques et pharmacodynamiques sont ceux associés à des concentrations plasmatiques plus élevées, à des effets pharmacologiques plus prolongés et à un risque accru d'effets indésirables. Dans ce contexte, la pres­cription se doit d'être prudente face au risque d'effets indésirables et respecter certaines règles :

  • débuter le traitement à  une  posologie  plus faible (3 à 4 fois en général) que chez l'adulte jeune ;
  • les augmentations posologiques, lorsqu'elles sont nécessaires, doivent se faire lentement (règle dite du start low, go slow) ;
  • éviter la prescription simultanée de plusieurs psychotropes de la même classe et de plusieurs classes de psychotropes ;
  • évaluer régulièrement l'efficacité clinique et les effets indésirables, en recourant au besoin à des échelles d'évaluation clinique validées chez le sujet âgé.

De plus, la pertinence d'un traitement psychotrope devrait être régulièrement réévaluée dans le long  terme.

Les antipsychotiques  ont un  effet  thérapeutique et des effets secondaires à des doses plus faibles chez le sujet âgé que chez l'adulte jeune. En outre, le passage de la barrière hématoméningée (6) des neuroleptiques augmente avec l'âge. Par ailleurs, le système dopami­nergique central serait moins fonctionnel au cours du vieillissement, par diminution de la densité des récep­teurs dopaminergiques et du niveau de dopamine. (...)
 
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Metabolisme standard
Métabolisme adulte
Metabolisme des personnes de plus de 65 ans
Métabolisme des personnes de plus de 65 ans
  • Seuil d'effet et seuil de toxicité plus bas
  • Absorption et distribution moins rapide
  • Métabolisation plus lente de 30 %
Au total un risque de toxicité beaucoup plus élevé ; dans la courbe ci-dessus, on représente les effets résultant de l'administration de la posologie normale d'un adulte, à une personne âgée. La zone orange est la zone de toxicité, en plus des effets indésirables de la zone d'effet.

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