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L'affaire Florence Edaine, décédée à l'hôpital psychiatrique Roger Prévot de Moisselles (95)

Par Neptune 
le 17/06/2015

 

Homicide par négligence et incompétence


Quelques jours suffisent, en cas de mauvais traitements, de désorganisation ou de négligence, à perdre la vie dans un hôpital psychiatrique. Toutes ces carences étaient au rendez-vous en cette fatale semaine de 2004 pour Florence Edaine, qui a eu la malchance d’être conduite dans un service désorganisé du Centre Hospitalier Spécialisé de Moisselles.

Malgré des symptômes très prononcés, transmis sur le dossier médical des infirmières mais non consulté par le chef de service, elle fut abandonnée sous une prescription de psychotropes excessive, (8 psychotropes en 7 jours retrouvés à l'autopsie) confirmée et augmentée par le médecin de garde. Et fut trouvée morte parce que l'urine passait sous la porte de sa cellule d’isolement.

Les experts sont tous formels sur la défaillance de la prise en charge, l’un deux attribuant le décès directement à deux neuroleptiques administrés le matin même. Le matin où, déshydratée, crachant du sang, fiévreuse, elle avait appelé à l’aide en tendant ses deux bras dans un geste désespéré.

De tels faits, relevant de l’homicide involontaire par négligence, sont hélas fréquents dans nos HP,  mais aussi et de plus en plus, dans le cadre de « soins » contraints et à domicile, qui constituent la « parade », un véritable abandon de poste et de responsabilité, pour éviter justement de telle « affaires » .

Et en France, jamais les médecins psychiatres responsables n’ont encore été condamnés pour le fait d’homicide involontaire, alors que les décès suspects sont nombreux.

Tout a été fait pendant 11 ans pour retarder ou annuler l’échéance judiciaire. Si chacune de ses expertises sera plus accablante que la précédente – 200 pages en tout, il en faudra cinq pour que la juge d’instruction mette enfin les deux psychiatres responsables en examen. En neuf ans, le dossier sera passé entre les mains de quatre juges d’instruction, dont seulement deux auront vraiment pris l’affaire en mains. Pour chaque nouvelle expertise, l’avocat aura envoyé des dizaines de lettres et se sera confronté de nombreux refus de la juge d’instruction. Les deux psychiatres, Jean-François Ruinart de Brimont, chef de service, et Marta Mestres, chef de clinique de garde le jour du décès, seront finalement  mis en examen en 2011, et condamnés en première instance le 31 janvier 2013 par le tribunal correctionnel de Pontoise.

Première historique également : le Comité Départemental de l’Ordre des Médecins du Val d‘Oise, après 11 années de silence, donne suite à la plainte de Michèle Edaine en déposant à son tour une plainte devant la chambre disciplinaire régionale de l’ordre des médecins, ce 25 février 2015.

Le combat incessant de Michèle Edaine pour faire connaître et reconnaitre les faits, et pour surmonter son traumatisme encore vif, finira-t-il par avoir raison de l’attitude dilatoire des responsables et de leur encadrement ?

Pendant ces 11 années, le Dr Ruinart de Brimont a continué d’exercer comme chef de service de l’unité 16 du CHP de Moisselles (secteur Levallois), là où Florence Edaine est décédée. Les deux docteurs sont à présent proches de la retraite.


Les faits




5 mars 2004 : Florence Edaine, 28 ans, salariée dans un laboratoire, sans "antécédent", est admise à la clinique psychiatrique Villa des Pages (Le Vesinet, 78), à la demande du médecin généraliste, le Dr Bloch, pour état délirant brutalement survenu depuis la soirée du 24 fevrier 2004.

7 Mars 2004 – Dernière fois que Michèle Edaine peut voir sa fille Florence .

8 Mars 2004 : Transfert du fait de la gravité de l’état de Florence, (décision du psychiatre Philippe Nomblot) au CHP Roger Prévot de Moisselles.

8 Mars 2004 : Examen d’admission par le Dr Mestres, qui prescrit la poursuite du traitement prescrit à la clinique, et des analyses de sang (dont Beta HCG). Aucun examen ne sera fait.

9 Mars 2004 : Examen médical Dr Y. Kerbi. Mise en chambre d’isolement. Constat d’hématomes multiples au niveau des membres inférieurs. Suspension des neuroleptiques prescrits à la clinique pour « éviter une majoration de l’état confusionnel ».

10 Mars 2004 – Le chef de service le Dr Ruinart de Brimont aurait vu Florence ;  ce qui est certain, c’est qu’il lui represcrit les Risperdal et Loxapac initiaux.

11 Mars et 12 Mars (vendredi) – Examens par le Dr Ruinart, qui constate une "légère amélioration" ou "pas d'amélioration" selon les différentes auditions devant le juge.

Tout au cours de la semaine incluant le samedi 14 mars., Mme Edaine mère est informée de l’ "amélioration" de l’état de sa fille. Elle n’a toutefois pas le droit de la voir, ni de lui téléphoner.

12 Mars 2004 – Le Dr Bossio Wangi prescrit une augmentation du Risperdal et la pose d’une perfusion, suite à une chute de son lit par Florence. Prescrit aussi un examen biologique, mais ce dernier n’est pas réalisé pour cause de week-end.

13 Mars 2004 – Par téléphone le Dr Ruinart prescrit de diminuer les doses de Loxapac. Par ailleurs Florence Edaine arrache sa perfusion.

14 Mars 2004 matin -  Le docteur Mestre, informée de la gravité de l’état de Florence EDAINE (déshydratation, perfusion arrachée, convulsions, yeux révulsés) prescrit, par téléphone, 2xHALDOL + TERCIAN par injection.

14 Mars 2004 – 14h20 . Découverte du décès, prononcé dans l’après midi par Dr Mestres.

14 Mars 2004 – après midi. Personne n'informe madame Edaine du décès de sa fille, c'est lors d'un des deux téléphones journaliers à l'infirmière, que celle ci annonce à madame Edaine, le dècès.

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Florence Edaine, morte pour négligence et incompétence de deux psychiatres à Moisselles - Neptune
Florence Edaine



Affaire Ruinart de Brimont: Jugement en appel le 17 septembre 2014 à 14h, Cour d'Appel de Versailles - NeptuneCour d'Appel de Versailles.


L'audience d'appel initialement prévue le 5 mars 2014, a été reportée au 17 septembre 2014, puis au 18 décembre 2014, puis enfin au 8 avril 2015. Le médecin "ignorait qu'il avait droit à un avocat". Puis ce fut pour "affluence de détenus". Puis, l'avocat du médecin, la veille, annonce "devoir aller à Bordeaux défendre l'ancien président de la république dans l'affaire Liliane Bettancourt". Tous ces reports auraient pu être jugés dilatoires, et l'étaient.




Moisselles - le film - NeptuneVoir l'émission "Internés d'Office" sur Moisselles



Catatonie et syndome malin des neuroleptiques - un danger de mort connu depuis longtempsCatatonie et syndrome malin des neuroleptiques : un danger vital connu depuis des décennies. L'avis d'un expert








Lire le témoignage de Michèle Edaine dans "Ma vérité sur"

2004-2016 Le marathon judiciaire



14 Mars 2004 – Premier examen médico-judiciaire

16 Mars 2004 – Autopsie

Mars 2004 – la raison du décès fournie par l'hôpital indique « malaise » comme cause du décès, mais évoque une autopsie. Madame Edaine prend un avocat pour obtenir le dossier médical.

Juin 2004 – le rapport d’autopsie obtenu par l'avocat, contredit largement celui de l’hôpital, et décrit une « asphyxie due à une fausse route, les psychotropes ayant provoqué l’inhalation massive d’aliments ».

Le rapport de gendarmerie obtenu également par l’avocat, précise que « Florence était couverte de bleus, qu’elle avait des traces de doigts entre les cuisses » le rapport du médecin légiste indique que ce sont « violences caractéristiques d'une agression sexuelle »

23 Juillet 2004 – Michèle Edaine, mère de Florence Edaine, son oncle, l’ami de Florence portent plainte contre X auprès du procureur de la république pour "homicide involontaire, abstention d’assistance à personne en danger et délaissement ayant provoqué la mort", et se portent partie civile.

Commence alors un véritable parcours du combattant, avec une instruction qui durera neuf ans pour la partie pénale.

5 juillet 2005 – Rapport d’analyse toxicologique complémentaire dans lequel il est découvert que Florence avait du absorber 8 psychotropes différents en une semaine.
Egalement une procédure pour « viol et/ou agression sexuelle et/ou tentative » et pour « violences volontaires ».

Fin 2005 – après 2 ans de requêtes et de refus, Mme Edaine obtient les dossiers médicaux de l’hospitalisation de Florence, pour les 3 jours au Vesinet et les 6 jours à Moisselles, grâce à un recours à la CADA (Commission d'accès aux documents administratifs, dont le rôle est d'aider les usagers à ce que leur droit d'accès soit respecté),

21 novembre 2005 – rapport d’expertise médicale Dr Dumont.

6 juillet 2006 – complément d’expertise

15 juillet 2008 – seconde expertise – Dr Ben Kemoun

30 avril 2009 – troisième expertise , Drs Sollet et Reverberi

30 Juin 2009 Demande d’indemnisation à la CRCI par Mme Michèle Edaine.

Si chacune de ses expertises sera plus accablante que la précédente – 200 pages en tout, il en faudra cinq pour que la juge d’instruction mette enfin les deux psychiatres responsables en examen. En neuf ans, le dossier sera passé entre les mains de quatre juges d’instruction, dont seulement deux auront vraiment pris l’affaire en mains. Pour chaque nouvelle expertise, l’avocat aura envoyé des dizaines de lettres et se sera confronté de nombreux refus de la juge d’instruction.

2011 - Les deux psychiatres seront finalement mis en examen.

9 Février 2012 - Rapport d’expertise remis à la CRCI par les Drs X. Sauvageon, anésthésiste-réanimateur, et Michel Dubec (1), psychiatre. « L’hôpital est à 30% responsable », est-il dit dans ce rapport mou, qui heureusement ne sera pas suivi par la CRCI.

Dubec condamné mais toujours expert psychiatre devant la CRCI    

Michel Dubec a été condamné par l'Ordre des Médecins, en 2008, à 3 mois d'interdiction de pratiquer pour son livre "Le plaisir de tuer" (co auteur: Chantal de Rudder) dans lequel il écrit, entre autres :

"Si un homme est trop respectueux d’une femme, il ne bande pas."
"Guy Georges, c’est différent. On peut être aller avec lui, jusqu’au viol compris. […] Pour parler sans détour, dans la sexualité masculine, il existe un intérêt à obtenir la défaveur de sa partenaire, pas seulement ses faveurs ; à faire crier la femme, peu importe la nature de ses cris."
"Une communauté de désir nous rapprochait, Guy Georges et moi parce qu’il existait entre nous un partage des mêmes "objets érotiques", j’ai pu faire un bout de chemin avec le tueur en série le plus célèbre de l’Hexagone".
etc.


La corporation n'a donc pas peur de recourir à ce genre de psychopiatre pour "expertiser" les véritables victimes.

Et ce n'est pas tout : il rend son avis d’"expert judiciaire" auprès de la Cour en matière de viol, de meurtre et de pédophilie, et les médias idiots le sollicitent dans chaque affaire.



11 Avril 2012 - Avis de la CRCI – Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux, reconnaissant la responsabilité directe du CHP Prevot de Moisselles dans le décès de Florence Edaine et ordonnant que le CHP Prevot propose une indemnisation sous 4 mois.

« Le lien de causalité entre le décès de Mlle Edaine et les fautes commises par les membres du personnel médical du Centre Hospitalier Prévot est direct et certain ».

La compagnie d'assurance de l'hôpital (la "SHAM"), en réponse à la CRCI, propose pour le compte de l'hopital, à madame Edaine, 5 000 euros. Quand il leur est signalé que les obsèques seules ont coûté 8 000 euros, ils jugent le montant trop
élevé.

L'hôpital seul, ne propose rien, puisqu'"il y a une plainte pénale déposée depuis 3 ans".

15 mai 2012 - Tribunal Correctionnel de Pontoise : renvoi au 28 novembre 2012

28 Novembre 2012 - Audience de jugement du Tribunal Correctionnel de Pontoise.

Le premier passage aux informations locales de Mme Edaine, mère de Florence    
Une mère veut connaitre les raisons de la mort de sa fille...
Informations TV95 du 29/11/2012

30 janvier 2013 - Délibéré du jugement de première instance du Tribunal Correctionnel de Pontoise (ci-après) dans lequel Les Dr Ruinart et Mestres sont reconnus coupables d’homicide involontaire sur la personne de Florence Edaine, et sont condamnés à 12 mois de prison avec sursis et 1500 euros d’amende. Ils ont écouté le délibéré en silence avant de notifier au juge qu'ils n'avaient « rien à déclarer », puis font appel.

Interrogé par la presse, le directeur de l’EPS de Moisselles, Jean-Marie Karman, a indiqué que les deux praticiens exerçaient toujours au sein de l’établissement. Le Dr Ruinart de Brimont est chef du pôle de Levallois-Perret (Hauts-de-Seine) de l’EPS.
Ils n’ont pas fait l’objet de sanctions administratives. Le directeur a noté que les fautes reprochées aux médecins ont été "examinées par la justice et pénalement qualifiées", et a estimé qu’il n’y avait "pas de raison d’infliger une double peine".

20 juin 2013 - Mme Edaine porte plainte devant le tribunal administratif, après avoir longtemps attendu. Epuisée et à court de ressources financières, Mme Edaine avait donné la priorité à la justice pénale par rapport aux questions indemnitaires.

5 mars 2014 – L’audience en appel est renvoyée au 17 septembre suite à la demande, la veille, par le Dr Mestres prétendant ne pas savoir auparavant qu’elle devait prendre un avocat. Le juge donne 6 mois à son avocat pour lire le dossier.

28 mars 2014 – Michèle Edaine effectue un signalement à l’Agence Régionale de santé, en joignant le jugement et diverses pièces,

18 mai 2014 – l’Agence Régionale de Santé envoie ses « sincères condoléances » et répond qu’il « ne lui appartient pas de sanctionner des médecins dans l’attente qu’il soit statué sur l’appel qu’ils ont formé contre une condamnation pénale formée à leur encontre »

17 septembre 2014 – Audience de jugement en appel : reporté l'avant veille par le juge, pour cause d’"affluence de détenus".

26 septembre 2014
– Michèle Edaine reçue pour la première fois en audience au tribunal de Versailles, bureau spécial CIVI - Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infractions aux services de l'état, parmi 48 personnes réclament un acompte sur indemnisation. La réponse est « report après le procès en pénal ».

La CIVI : des fonctionnaires payés pour ne pas indemniser les victimes - par Michèle Edaine    
"J’ai déposé aussi un dossier à la CIVI – Commission d’indemnisation des victimes d’infractions. Cette instance judiciaire est chargée d’indemniser les victimes de carences de l’état. J’ai dû comparaître 3 fois (26/9/2014, 26/6/2014, 23/10/2015) devant cette commission judiciaire, où on me demandera chaque fois un nouveau mémoire, le Fond de Garantie jouant le rôle de défendeur des intérêts de l’État, avec plaidoirie d’avocat cherchant à tout prix à me déstabiliser.

Le couloir est une véritable cour des miracles : des gens de tous horizons, partageant la même misère, estropiés, viennent dans l’espoir d’une indemnité de quelques centaines d’euros pour une infirmité dont l’État est responsable. Face à eux, un tribunal inquisiteur, les toise, les juge. Il faut encore et toujours prouver les fautes devant cette commission. Le Fond de Garantie ne s’est pas privé d’émettre des commentaires désobligeants envers moi. Par exemple :
« La requérante n’hésite pas à multiplier les procédures »
« a refusé l’offre faite par l’assureur de l’hôpital (5 000 euros), cette démarche parait quelque peu curieuse »
« ce fond est destiné aux personnes les plus démunies, tel n’est certes pas le cas en l’espèce ».
A la troisième audience, la provocation est à son comble : « encore l’affaire Edaine ! » lance-t-on pour m'accueillir. Excédée, j'ai jetté mon mémoire et claqué la porte. Ils ont classé l'affaire."
Michèle Edaine.

6 octobre 2014 – Michèle Edaine porte plainte à l’Ordre des Médecins en joignant toutes les pièces. La plainte s’alourdit le 2/2/2015 par une demande de reconnaissance du viol dont Florence a été victime, ce que des médecins ont attesté au vu des photos des marques caractéristiques sur les jambes de Florence.

20 octobre 2014
– Le Comité Départemental de l’Ordre des Médecins accepte la plainte et convoque le Dr Ruinart et Mme Edaine à la « réunion de conciliation » , obligatoire dans le règlement de l’ODM, pour le 10 décembre 2014, soit 8 jours avant le jugement en appel. Il informe Mme Edaine que le Dr Mestres est employée comme médecin auxiliaire mais n'est pas inscrite à l'Ordre.

10 décembre 2014 – Malgré l’échéance pénale proche, Michèle Edaine accepte la confrontation avec le Dr Ruinart (pour elle aucune conciliation n'est possible)  et se rend à l’Ordre des Médecins.

18 décembre 2014 – Audience de jugement en appel : reportée sur place par le juge à la demande de l’avocat du Dr Mestres, Me Haik – en déplacement à Bordeaux pour une affaire Sarkozy-Bettencourt- déplacement connu depuis le 8 juillet 2014. Sur place : une vingtaine d’ami(e)s en soutien, et 10 policiers armés de matraques et bombes lacrymogenes les rejoignent à la fin sur le palier du tribunal mais se retirent quand ils s'aperçoivent que les parties civiles sont calmes, mais 6 policiers en civil attendent au rez de chaussée et accompagnent la partie civile jusqu'à la sortie de la cour du tribunal .

25 fevrier 2015 – Le Comité Départemental de l’Ordre des médecins du Val d’Oise (95) dépose une plainte à la Chambre Disciplinaire Régionale d’Ile de France de l’Ordre des Médecins, contre le Dr Ruinart de Brimont, pour la présente affaire.

8 avril 2015 – Audience de jugement en appel, cour d'appel de Versailles. La participation du public est souhaitée, dans le calme et la dignité, par Mme Edaine. L'audience se déroule dans la tension : malgré le calme des invités et soutiens de Mme Edaine, le service d'ordre est renforcé ; Mme Edaine et ses amis sont "raccompagnés" par le service d'ordre après l'audience.

16 juin 2015 - Verdict de la cour d'appel : "les médecins sont fautifs et responsables, mais il n'y pas de faute pénale", explique le juge dans une longue allocation. Les médecins sont tous deux relaxés. L'opinion publique est médusée et désespère de la justice. Mme Edaine dépose un pourvoi en cassation le 19 juin.

Le jugement et les réactions    

17 juin 2015 - le cauchemar


Article 226-1 "Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende." ....

... sauf pour les psychiatres, selon la cour d'appel de Versailles en son jugement rendu hier !

Trois expertises accablantes, dix ans de procédure, des kilos de dossiers, de preuves et d'avis d'experts, n'y font rien. Nous croyions en la justice française. Nous n'écoutions pas ceux qui disaient qu'elle était partiale et décadente. Pourtant il faut se rendre à l'évidence : la cour d'appel de Versailles se moque des lois, et protège la psychiatrie envers et contre toute évidence.

Voici des années que la France entière attendait que l'impunité en psychiatrie souffre au moins d'une exception, pour qu'enfin on prenne davantage soin des personnes devant séjourner dans les hôpitaux psychiatriques.  

Il n'en sera rien, la cour d'Appel de Versailles vient de délivrer un message clair : "Mesdames et messieurs les psychiatres, ne vous inquiétez pas des conséquences de vos actes. Vous pouvez être lourdement fautifs, vous ne serez pas coupables. Votre service peut être totalement désorganisé, et les décès s'y succéder, vous ne serez pas coupables, car pour cela on devra expertiser tous les dossiers de tous les patients, un seul ne suffit pas. Vous pouvez dire des horreurs pour votre défense. Vous pouvez administrer des doses de cheval à des personnes que vous connaissez à peine, et partir en week-end tranquillement sans transmettre de consignes. Vous avez du personnel mal formé, vous pouvez vous-même être ignorant des bases de votre métier, comme ignorer le syndrome malin des neuroleptiques et ses symptômes, ignorer qu'il atteint le système nerveux autonome (déglutition, respiration, etc.), connaissances aussi basiques pour vous, que le fait de rouler à droite pour un routier. Mais ne vous inquiétez pas outre-mesure. Vous êtes vous-même dans le doute quant à un diagnostic, des traitements, des symptômes ? Ne vous inquiétez pas : on peut mourir chez vous, vous faites partie d'une caste protégée, vous ne serez pas condamnés. "

Télécharger ce "jugement"

« Comment vais-je pouvoir retourner sur la tombe de Florence après un tel jugement ? » est la première réaction de Mme Edaine, en larmes.

« Les fautes reprochées, indispensables à la culpabilité des deux médecins, ne sont pas établies et caractérisées sur le plan purement pénal » a longuement expliqué le magistrat au terme du jugement rendu. « Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu faute dans cette affaire », a toutefois laissé entendre le magistrat… «  

Le magistrat nous prend pour des imbéciles. En clair, il y a faute, ayant entrainé la mort, et trois expertises le disent clairement, mais elles ne sont pas "caractérisées". Ah bon.

Nous sommes trop en colère pour pouvoir, en une soirée, démonter une argumentation que ces magistrats ont eu 2 ans à étudier, pour aboutir à un désespérant scandale.

Que l'on ne nous reproche plus jamais de ne pas croire en la justice française, car nous y croyions. Mais plus maintenant.

Neptune, atterré


8 décembre 2015 - Audience à la Chambre Disciplinaire Régionale d'Ile de France de l'Ordre des Médecins

Appel à participation    
Ce 8 décembre à 9 h, la Chambre Disciplinaire Régionale d'Ile de France de l'Ordre des Médecins, devra se prononcer sur la responsabilité du Dr Jean-François Ruinart de Brimont, chef de service à l'hôpital psychiatrique de Moisselles (95), où, le dimanche 14 mars 2004, Florence Edaine est décédée dans sa chambre d'isolement.

Trois expertises confirment la responsabilité et la faute de ce médecin psychiatre dont le service était totalement désorganisé, où l'information vitale n'était pas transmise "pour ne pas déranger". Négligences multiples ayant conduit, pour toute thérapie, à la surcharge médicamenteuse ayant entrainé la mort de Florence, seule dans sa chambre d'isolement, une semaine après son admission pour un premier épisode psychotique. Associée à la faute devant le tribunal correctionnel, le psychiatre de garde Marta Mestres, qui a administré les derniers psychotropes alors que Florence était catatonique et présentait les symptômes bien connus d'un syndrome malin des neuroleptiques, n'était même pas inscrite à l'Ordre des Médecins, et donc n'a comparu qu'en correctionnelle.

Il aura fallu 11 ans de procédures et de multiples renvois destinés à retarder le procès, pour aboutir, en appel du jugement correctionnel de Versailles, à la relaxe pénale après une condamnation symbolique en première instance. "Il y a faute, mais elle n'est pas caractérisée pénalement" a estimé le juge. Un homicide involontaire commis par un conducteur, ou n'importe quel personne de la "France d'en bas", ne mène pas à la même clémence dans cette justice à deux vitesses.

La corporation médicale, sur la faute ayant directement entraîné la mort, doit maintenant se prononcer.
Ce sera le 8 décembre à 9 heures, 9 rue Borromée 75015 PARIS, et l'Ordre des Médecins prendra la responsabilité de juger à son tour la gravité de la faute, et de sanctionner en conséquence. Cette procédure a été soutenue en 2015 par le Comité Départemental du Val d'Oise.

C'est une des dernières occasions offertes à la corporation médicale
de montrer que la médecine, et en particulier la psychiatrie, ne peut plus commettre ce type de négligence criminelle : chaque année dans les hôpitaux psychiatriques en France, ou à leur sortie, des centaines de laissés-pour-compte meurent dans l'indifférence de la profession et de l'opinion. Ce ne sont "que" des fous, leur vie ne compte apparemment pas, le "droit à l'erreur" est à géométrie variable selon la qualité de la victime.

Pour que la justice soit rendue aux plus fragiles, pour ceux qui risquent leur vie en voulant se soigner, pour une république d'égalité des droits et des devoirs, le 8 décembre, à la demande de Michèle Edaine, assistons nombreux à cette audience.



8 janvier 2016 - Le tribunal administratif condamne le Centre Hospitalier Spécialisé Roger Prévot de Moisselles pour sa responsabilité entière dans le décès de Florence Edaine, et le condamne à verser environ 30.000 euros à la mère de la victime.

C'est la première fois en France, que l'on reconnait enfin que l'abus de neuroleptiques, et le manque total de professionnalisme, est responsable du décès d'un patient en psychiatrie. La "jurisprudence Edaine" peut et doit être suivie d'effets, juges et associations devront y veiller.  

Lire le jugement    

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18 janvier 2016


La chambre disciplinaire du conseil de l'ordre régional a prononcé la sanction d'une interdiction d'exercer la médecine pendant 15 jours avec sursis à l'encontre du docteur Ruinart de Brimont.

Elle attend le 25 février pour transmettre le jugement à Mme Edaine, dont la plainte a été ignorée au profit de celle du CD 95 qui s'est ainsi substitué à elle.

Voir le jugement et les pièces de ce dossier accablant pour l'"ordre" des médecins.

Réaction de Michèle Edaine :
C'EST PEU !!!  ET MEME TRES PEU !!!

Mais ça confirme, vu le peu de médecins condamnés par l'ordre en France, que dans le cas de Florence , cet ordre crée par Pétain, ne pouvait pas faire autrement.
Et que si je me bats depuis 12 ans, C'EST QUE J'AI RAISON

ET QUE FLORENCE A BIEN ETE TUEE PAR DES MEDECINS DANS UN HOPITAL PUBLIC.
ET QUE CEUX CI, AIDES PAR L HOPITAL PUBLIC, LE CONSEIL DE L ORDRE,  LA JUSTICE ET TOUS LES ORGANISMES PUBLICS  FONT TOUT DEPUIS 12 ANS POUR ME CACHER LA VERITE.

POUR QU'ON NE SACHE PAS.


Prochaines étapes



Nous attendons, été 2016, que la Cour de Cassation se prononce sur la relaxe pénale des docteurs Ruinart et Mestre du 16 juin 2015, et sur la qualification de  « fautes graves mais non pénalement caractérisées ». Un jugement qui a curieusement nié le concept juridique d'homicide involontaire, alors que celui-ci est établi par le même juge.


Notre avis


Deux poids deux mesures

La loi française pour les homicides involontaires est la suivante :

Article 221-6

Modifié par LOI n°2011-525 du 17 mai 2011 - art. 185

Le fait de causer, dans les conditions et selon les distinctions prévues à l'article 121-3, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, la mort d'autrui constitue un homicide involontaire puni de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.

En cas de violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de prudence ou de sécurité imposée par la loi ou le règlement, les peines encourues sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 75 000 euros d'amende.


Ces docteurs ne pouvaient pas, et n'ont pas plaidé l’erreur : le syndrome malin est très connu, c’est une aggravation létale, dues aux neuroleptiques (aujourd’hui appelés antipsychotiques), d’un état catatonique. Tout étudiant en psychiatrie le sait, et sait qu’on doit suspendre les neuroleptiques dès l’apparition des symptômes (fièvre, etc.). (1)

Le décès eut lieu le week-end, sans qu’aucune intervention ni transport vers les urgences n’ait lieu. On voit une personne mourir, on ne fait rien. L’ambiance à Moisselle (2), pour trop de médecins comme pour une partie des soignants,  est caractéristique de la psychiatrie française : les personnes en souffrance psychique sont des êtres inférieurs, des enfants, des poids, des problèmes, des personnes dont on prétend tout savoir, et sur lesquelles on applique des "recettes" pharmacologiques souvent dangereuses, avec insuffisamment de précaution. Le reportage TV "Soignés d'Office" est très parlant à ce sujet.

Ces docteurs ont été reconnus, par la justice, coupables d’homicide involontaire. Il y a absence de respect de la santé d’une personne, sous prétexte inavoué mais réel, qu’elle présente des troubles mentaux. Comme un chauffard se passe de respecter les piétons sous prétexte qu'il croit savoir conduire. Comme un policier peut abattre un innocent car il ne maîtrise une altercation, alors qu'il est formé pour cela.

Il y a deux poids et deux mesures autant dans la citoyenneté, que dans la jurisprudence pénale et l’application de la même loi, censée être égale pour tous.

Les psychiatres hospitaliers vont-ils un jour apprendre les rudiments de base de leur métier ?

Les psychiatres hospitaliers font-ils partie, comme ces docteurs, des 40 % de psys qui ne suivant pas les recommandations internationales, et donc agissent « à l’intuition » ? On voit le résultat. Le cas de Florence Edaine est le plus médiatisé, mais il y en a a des dizaines chaque années en France.

Comme autre effet de cette impunité : la « non compliance », la « non observance » aux soins et traitements, que déplorent ces mêmes psychiatres, est en fait le résultat, le produit de tout un système qu’ils maintiennent :

  • Le tribunal correctionnel, en ne condamnant pas équitablement ceux qui commettent des homicides,
  • Les directeurs d’hôpitaux, comme le Dr Karman de Moisselles, qui fait tout simplement acte de complicité d’homicide et de mise en danger :  il prend le parti de considérer qu’ « il ne peut y avoir de sanction professionnelle car ce serait une double peine », et dès lors qu’il confirme ces médecins dans leur poste opérationnel, face aux malades.
  • L’Ordre des Médecins, en évitant longtemps de se mêler de cette affaire, a fait preuve jusqu'à 2015 de lâcheté, une "confraternité" dérivant vers le corporatisme. Au lieu de saisir cette occasion qui lui est donnée, d’assainir la branche psychiatrique bien mal en point, alors que le besoin en praticiens compétents n’a jamais été aussi important. En 2016 l'ODM démontre avec une "sanction" de 15 jours avec sursis, qu'on ne peut pas être juge et syndicat. Il s'est définitivement discrédité en tant que juridiction, et nous appelons à la dissolution de ses chambres disciplinaires au profit de la justice républicaine.


Quant à nous, association de patients, on ne saurait nous reprocher de dénoncer ces faits : nous faisons simplement pression pour que les lieux de soin deviennent réellement des lieux de soins, et que l'on puisse, par un jugement équitable, enfin commencer de réconcilier les usagers avec les acteurs de la psychiatrie.

Neptune

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A Moisselles - Neptune
Dr Ruinart de Brimont, toujours en bonne place dans l'organigramme de l'ESP, un an après sa condamnation.



Quelques cas d'homicide involontaire  

14 mois ferme et retrait de permis pour un chauffard.

Un citoyen roulant à une vitesse déraisonnable, commet le même délit d’homicide involontaire au sens de l’article 221-6. Il est condamné à de la prison ferme (très souvent) et, toujours, à l’interdiction de conduire pour de longs mois. Selon les circonstances, la peine peut être alourdie. L’interdiction lui permet de réfléchir à ses actes, et de réapprendre une attitude plus respectueuse d’autrui.

Cette sévérité fait qu'il y a de moins en moins de tués sur la route.

4 mois fermes et radiation, pour une bavure policière
Un policier commettant une « bavure » et coupable d’homicide involontaire suite à un acte non professionnel, est en général condamné à une peine avec sursis, et, le plus souvent, suspendu pour une durée significative, voire radié de la profession.

Cette sévérité fait qu'on entend de moins en moins parler de "bavures", et que celles-ci sont en baisse.

30 mois avec sursis, et interdiction définitive d'exercer, pour un gynécologue.

Un médecin d’une autre spécialité, se voit également lourdement condamné.

Mais pour les psychiatres, nous attendons une telle jurisprudence, apte à sauver des vies. Car il y a de plus en plus de décès dans les hôpitaux psychiatriques, ou peu après la sortie de l'hôpital.

Les psychiatres responsables du décès de Florence Edaine sont, eux, maintenus à leur poste, voire promu directeur de Pôle. Où est l'erreur ?




(1) Voir notre article "Catatonie : définition et traitement"

(2) Voir le film "soignés d'office" sur ce site




Dernière édition par Neptune le 11/3/2017, 12:19, édité 17 fois



APPEL PRINCIPAL en date du 07 février 2013 de M RUINART DE BRIMONT. prévenu, portant sur les dispositions civiles et pénales.
APPEL INCIDENT en date du 08 février 2013 de M GENIN, Procureur de la République adjoint
APPEL PRINCIPAL en date du 08 février 2013 de MME MESTRE. prévenue.portant les dispositions civiles et pénales.
APPEL INCIDENT en date du 11 Jëvrier 2013 de M LESAUX. Vice-Procureur
Cour d'Appel de Versailles
Tribunal de Grande Instance de Pontoise
Jugement du 31/01/2013
6EME CHAMBRE 3
N° minute : 24
parquet : 04208000513
Plaidé le 28/11/2012
Délibéré le 30/01/2013

JUGEMENT CORRECTIONNEL


A l'audience publique du Tribunal Correctionnel de Pontoise le VINGT-HUIT NOVEMBRE DEUX MILLE DOUZE.

Composé de :
Monsieur MEYER Guy, président.
Madame BERRICHÏ Jamila, assesseur.
Madame ROSSO Carine, assesseur,
Assisté(s) de Mademoiselle MOREL Atexandra, greffière,
en présence de Monsieur GENEST Kevin, substitut,
a été appelée l'affaire

ENTRE :
Monsieur le PROCUREUR DE LA REPUBLIQUE, près ce tribunal, demandeur et poursuivant

PARTIES CIVILES :

Madame EDAINE Michèle, demeurant : 10 boulevard Victor Hugo 78300 POISSY,
partie civile,
comparant assisté de Maître MORICE Olivier avocat au barreau de PARIS,

Monsieur PERRUCHOT Christian, demeurant : 182 avenue du duc Dantzig 77340
PONTAULT-COMBAULT, partie civile,
comparant assisté de Maître MORICE Olivier avocat au barreau de PARIS,
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Monsieur LE TREHONDAT Patrick, demeurant: 22 rue Vicq d'Azir 75010 PARIS, partie civile,
comparant assisté de Maître MORICE Olivier avocat au barreau de PARIS,

ET

Prévenue
Nom : MESTRES Marta
née le 2 mars 1949 à SANTA ROSA (ARGENTINE)
de MESTRES Alfonso et de DOMINGUEZ Martine
Nationalité ; argentine
Situation professionnelle : médecin psychiatre
Antécédents judiciaires ; jamais condamnée)

demeurant : 24 Hameau de Droittecourt 60590 SERIFONTAINE
Situation pénale : libre
comparante,

Prévenue du chef de:

HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis le 14 mars 2004 à MOISSELLES


* * *

Prévenu
Nom : RUINART DE BRIMONT Jean-François, Marie, Paul
né le 26 mai 1952 à PARIS 75016
de RUINART DE BRIMONT Paul Jean Chartes Marie et de BARD Nicole
Nationalité : française
Situation professionnelle : praticien hospitalier
Antécédents judiciaires : jamais condamné(e)

demeurant : 16 rue Paul Bert 92800 PUTEAUX
Situation pénale : libre
comparant assisté de Maître MANDEREAU Martine avocat au barreau de PARIS,
Prévenu des chefs de :
HOMICIDE INVOLONTAIRE faits commis le 14 mars 2004 à MOISSELLES


* * *

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Experts cités par le Procureur de le République :

Madame DUMONT Françoise
domicile : Centre Hospitalier Victor Dupouy 95107 ARGENTEUIL
comparante

Monsieur BEN KËMOUN Jean-Marc
domicile : Centre de Psychothérapie 68 Bld Paul Barré 78580 MAULE
comparant
Monsieur SOLLET Jean-Pierre
domicile : Unité d'Antibiothérapie Centre Hospitalier Victor Dupouy 95100 ARGENTEUIL
comparant

L'affaire a été appelée successivement aux audiences des :
- 18/05/2012 et renvoyée au 28 novembre 2012
- 28/11/2012 et mise en délibéré au 30 janver 2013.

DEBATS

A l'appel de la cause, le président a constaté la présence et l'identité de METRES Marta et RUINART DE BRIMONT  Jean-François et a donné connaissance de l'acte qui a saisi le tribunal.

Le président a constaté la présence de DUMONT Françoise, BEN KEMOUN Jean-Marc et SOLLET Jean-Pierre, experts.

Le président a instruit l'affaire, interrogé les prévenus présents sur les faits et reçu leurs déclarations.

DUMONT Françoise, BEN KEMOUN Jean-Marc et SOLLET Jean-Pierre ont été entendus en leurs exposés et ont répondu aux difiërentes questions posées par le tribunal et les parties.

Maître MORICE Olivier avocat au barreau de Paris a été entendu en sa plaidoirie, après dépôt de conclusions visées par le Président et le greffier, pour EDAINE Michèle, PERRUCHOT Christian et LE TREHONDAT Patrick, parties civiles.

Le ministère public a été entendu en ses réquisitions.

Maître MANDEREAU Martine, conseil de RUINART DE BRIMONT Jean-François a été entendu en sa plaidoirie.

Les prévenus ont eu la parole en dernier.

Le greffier a tenu note du déroulement des débats.

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Puis à l'issue des débats tenus à l'audience du VINGT-HUIT NOVEMBRE DEUX MILLE DOUZE, le tribunal a informé les parties présentes ou régulièrement représentées que le jugement serait prononcé le 30 janvier 2013 à 13:30.

A cette date, vidant son délibéré conformément à la loi, le Président a donné lecture de la décision,

Le tribunal composé de
:
Monsieur MEYER Guy, président.
Madame MARCILHACY Dominique, assesseur.
Madame CORNIETTI Françoise, assesseur.

Assisté de Madame LINGUET, greffière, et en présence du ministère public, en vertu des dispositions de la loi du 30 décembre 1985.

Le tribunal, après en avoir délibéré, a statué en ces termes :

MESTRES Marta et RUINART DE BRIMONT Jean-François ont été renvoyés devant le tribunal conrectionnel par ordonnance d'un juge d'instruction du tribunal de grande instance de Pontoise en date du 11 avril 2011.

* MESTRES Marta a été citée par le Procureur de la République par acte d'huissier remis en étude, lettre recommandée avec avis de réception signé le 20 octobre 2012.

MESTRES Marta a comparu à l'audience ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

Elle est prévenue d'avoir à MOISSELLES, le 14 mare 2004, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, en l'espèce en ayant prescrit à Mademoiselle Florence EDAINE une injection d'HALDOL et de TERCIAN inadaptée à l'état clinique de cette patiente, en contradiction avec l'option thérapeutique  précédemment validée, sans en discuter avec le médecin réfèrent et sans donner de consignes spécifiques pour s'assurer de l'absence d'alimentation orale de sa patiente après cette injection, involontairement causé la mort de cette dernière, faits prévus par ART.221-6 AL.1 C.PENAL. et réprimés par ART.221-6 AL.1, ART.221-8, ART.221-10 C.PENAL.

* RUINART DE BRIMONT Jean-Francois a été cité par le Procureur de la République par acte d'huissier remis à personne le 29 mars 2012, suivi d'un renvoi contradictoire lors de l'audience du 18 mai 2012.

RUINART DE BRIMONT Jean-François a comparu à l'audience assisté de son conseil ; il y a lieu de statuer contradictoirement à son égard.

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Il est prévenu d'avoir à MOISSELLES, le 14 mars 2004, en tout cas sur le territoire national et depuis temps non couvert par la prescription, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, en l'espèce en s'abstenant d'organiser de façon efficace le service de l'unité 16 du CHS de MOISSELLES dont il était responsable, rendant peu lisible le suivi des patients, ne permettant pas la continuité des soins, et en commettant ainsi une faute caractérisée exposant autrui à un risque d'une particulière gravité qu'il ne pouvait ignorer, involontairement causé la mort de Mademoiselle Florence EDAINE., faits prévus par ART.221-6 AL.1 C.PENAL. et réprimés par ART.221-6 AL.I, ART.221-8, ART.221-10 C.PENAL.

SUR L'ACTION PUBLIQUE :

Le dimanche 14 mars 2004, le décès de Florence EDAINE, née le 9 août 1975, a été constaté au Centre Hospitalier de MOISSELLES.
La victime avait connu des troubles du comportement vers la fin du mois de février 2004, nécessitant une hospitalisation par son médecin traitant. Le 5 mars 2004, elle avait été admise à la clinique Villa des Pages à LE VESINET, puis transférée le 8
mars 2004 au CHS de MOISSELLES.

Dans le cadre de l'information judiciaire ouverte à l'initiative de la famille de la victime, Madame Michèle EDAINE, mère de la victime, a décrit les circonstances d'hospitalisation de sa fille, fourni de nombreux éléments concernant la vie de Florence tant sur un niveau professionnel que personnel, précisé que Florence EDAINE n'avait aucun antécédent psychiatrique. Elle était présentée en effet par l'ensemble des personnes entendues comme une personne bien dans sa peau et heureuse. Aucun des proches ne pouvait expliquer le changement brutal de comportement de Florence relevé par l'ensemble de ses connaissances à partir du 24 février 2004. Les personnes qui côtoyaient la jeune femme dans le domaine associatif ou professionnel ont également indiqué qu'elle était une jeune femme équilibrée, active, très appréciée et toujours disponible pour les autres.

Le changement brutal d'attitude de Florence EDAINE semble être intervenu sans raison apparente dans la soirée du mardi 24 février 2004. Son comportement, décrit comme inhabituellement euphorique, s'était aggravé jusqu'à son hospitalisation sur prescription du Docteur BLOCH, son médecin traitant Celui ci l'avait examinée le lundi 1er mars 2004 et l'avait adressée à la clinique Villa de Pages pour un délire intermittent. II attestait de l'intégrité corporelle de Florence au moment de son
hospitalisation et ajoutait qu'à cette période il ne relevait aucune pathologie physique ou psychique sérieuse.

Le Docteur Philippe NOMBLOT, psychiatre, ayant procédé à l'examen d'entrée de Florence EDAINE à la clinique Villa des Pages le 5 mars 2004, a déclaré avoir envisagé un diagnostic neurologique à la suite du contact difficile établi avec la patiente et avoir ordonné un scanner cérébral en urgence qui s'était révélé normal. Néanmoins, devant la persistance des troubles du comportement, la réticence aux soins et l'aggravation de la pathologie de Florence EDAINE, il avait décidé, le 8 mars 2004, de son transfert vers le CHS de MOISSELLES. En effet, elle avait lors de son séjour à la clinique Villa des Pages agressé deux infirmières lors d'une phase de délire le 7 mars 2004 et avait été retrouvée errant nue dans les couloirs à plusieurs reprises. Elle présentait en outre une gestuelle à connotation sexuelle lors de ses phases de délire.

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C'est le Docteur Marta MESTRES, de garde ce jour-là, qui a procédé à l'examen d'admission au CHS de MOISELLES le lundi 8 mars 2004. Elle a constaté que malgré un état hallucinatoire, la patiente établissait un contact diffus et répondait aux questions. Elle a prescrit de continuer le traitement commencé à la clinique et a demandé des analyses sanguines. Florence EDAINE a été ensuite prise en charge par l'équipe de soins de l'unité 16 du Docteur Jean-François RUINART DE BRIMONT, à
qui le docteur NOMBLOT l'avait adressée.

Florence EDAINE a été placée en chambre d'isolement le 9 mars 2004 par le Docteur Yasmina KERBl, médecin psychiatre de l'unité 16, en l'absence du chef de l'unité. Elle a motivé cette décision en raison du comportement de la victime et par mesure de sécurité envers elle. Elle a précisé également avoir suspendu le traitement neuroleptique prescrit à Florence EDAINE afin d'éviter une majoration de l'état confusionnel. Ce jour là, les infirmières du service avaient attiré l'attention du médecin de garde sur la présence d'hématomes multiples au niveau des membres inférieurs.

Le Docteur Jean-François RUINART DE BRIMONT a pris en charge la patiente le mercredi 10 mars 2004 au matin, mais il n'a pu établir de contact poussé avec elle. Il a conservé le traitement médicamenteux prescrit lors de son séjour à la clinique Villa
des Pages, RISPERDAL et LOXAPAC. Il a préconisé une surveillance pointilleuse portant essentiellement sur l'hydratation, la nutrition et la prise de médicament en gouttes. Il l'a également vue les 11 et 12 mars le matin. Il a constaté une légère
amélioration le vendredi 12 mars dans la matinée, sans que le contact ne puisse toutefois être établi.

Ce même vendredi 12 mars dans l'après midi, le Docteur Nkumu BOSSIO WANGI, médecin somaticien de garde, a visité Florence EDAINE à la suite d'une chute de son lit. La patiente était normalement consciente lors de cette visite. Il a cependant prescrit une augmentation de prescription de RISPERDAL, la pose d'une perfusion garde veine et un examen biologique, qui a été programmé pour le lundi suivant.

Le samedi 13 mars, aucune amélioration n'a été rapportée téléphoniquement au Docteur RUINART DE BRIMONT relativement à l'état de Florence EDAINE. Informé de la chute de la veille et de la prescription du docteur BOSSIO, il a prescrit de descendre les doses de LOXAPAC.

Le Docteur Marta MESTRES, de nouveau de garde le dimanche 14 mars 2004, a réalisé un changement de traitement médical puisque les infirmières s'inquiétaient de l'état de santé de la patiente qui était très confuse et s'était cognée la tète contre le mur. Elle constatait de plus que la patiente était dans un état de déshydratation et avait donc opté pour une sédation afin de lui placer une perfusion. Elle avait été informée par l'infirmière qu'une perfusion avait été placée la veille pour les mêmes raisons, mais que la patiente l'avait arrachée, d'où l'importance, selon elle, de la sédater. Elle a prescrit l'injection de deux ampoules d'HALDOL et une de TERCIAN le dimanche midi, afin d'entraîner une sédation dans le but de pouvoir hydrater la patiente par perfusion.

Le registre des infirmières indique à la date du 14 mars 2004 que dans la matinée au moment de la prise de son bain, Florence EDAINE avait des glaires et semblait encombrée. Elle a eu comme des convulsions, sa tête est partie en arrière et ses yeux se sont révulsés. C'est la raison pour laquelle les infirmières ont appelé le médecin de garde. Le docteur MESTRES a alors prescrit le traitement d'HALDOL et de TERCIAN. Mais Florence EDAINE a continué a être alimentée par voie orale.

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Florence EDAINE a été découverte par Aline TRAVERT le 14 mars 2004 à 14h20, cyanosée au niveau des extrémités et ne présentant plus de pouls ni de mouvement respiratoire. Son décès a été prononcé par le Docteur MESTRES peu de temps après.

*

Le premier examen médico-judiciaire du corps de Florence EDAINE, effectué le 14 mars 2004, a relevé que « les circonstances du décès évoquaient un rôle de l'administration d'HALDOL par le biais d'un mécanisme dépresseur respiratoire,
dépresseur du système nerveux central ou facilitant un état de mal épileptique ».

L'autopsie, réalisée le 16 mars 2004, a permis de mettre en évidence l'existence de signes d'inhalation alimentaire massive au niveau des voies aériennes supérieures et des poumons ainsi qu'une cyanose importante diffuse et une congestion viscérale en faveur d'un décès par asphyxie secondaire dû à une fausse route. Il était relevé l'existence de nombreuses lésions superficielles ecchymotiques anciennes au niveau des deux jambes, des cuisses et du nez, qui n'avaient pas joué de rôle dans le mécanisme du décès et qui dataient de plusieurs jours. Aucune lésion traumatique au niveau vaginal ou anal n'était observée. L'origine de la fausse route, cause du décès, pouvait être un coma d'origine toxique.

Les analyses toxicologiques ont révélé la présence de six produits psychotropes dépresseurs du système nerveux central et d'un antalgique. L'expert a indiqué que chez certaines personnes, l'association de ces différents produits aux concentrations
retrouvées dans le sang de Florence EDAINE pouvait être compatible avec la survenue d'effets toxiques majeurs tels que des troubles de la conscience avec abolition des réflexes de déglutition et risque de syndrome de Mendelson consistant en
un encombrement bronchique à la suite de régurgitation.

*

L'analyse toxicologique complémentaire réalisée le 5 juillet 2005 a confirmé l'injection d'HALDOL et de TERCIAN dans les heures précédant ie décès de Florence EDAINE.

L'ensemble des expertises réalisées pour les besoins de l'enquête n'ont pas révélé un surdosage de ces produits.

Une première expertise médicale a été réalisée le 21 novembre 2005 par le docteur DUMONT, notamment par rapport à la prise en charge de la victime par les deux établissements hospitaliers l'ayant accueillie.

Florence EDAINE avait reçu dans un premier temps un traitement adapté à un état psychiatrique aigu. Cependant, les troubles apparus secondairement, qui s'étaient accentués tels que les troubles de la déglutition, les pseudo-crises de convulsion, la confusion alternant avec des moments de vigilance, la fièvre et l'encombrement bronchique plus tardivement, auraient du donner lieu à des explorations sanguines et examens somatiques complémentaires. D'autre part, l'apparition de ces troubles constituait des signaux d'alerte des accidents du traitement neuroleptique dont la forme la plus sévère pouvait se traduire sous forme de coma toxique ou de syndrome malin, obligeant à l'arrêt immédiat des neuroleptiques.

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L'expert concluait qu'une simple fenêtre thérapeutique aurait déjà permis une meilleure compréhension clinique et donc thérapeutique de la jeune femme.
Dans le cadre d'un complément d'expertise en date du 6 juillet 2006, l'expert a indiqué notamment qu'« aucune consigne particulière sur le dossier global n'était donnée pour le week-end de façon spécifique au médecin de garde qui insisterait notamment pour la poursuite non seulement de la diminution préconisée le 13 mars 2004 voire d'une interruption des neuroleptiques ».
La pertinence des prescriptions médicales du Docteur MESTRES, notamment celle du 14 mars 2004, ne pouvait être évaluée dans la mesure où cette dernière avait été réalisée « dans le temps donné du matin et suivant les informations probablement orales, notamment celles de la transmission infirmière ». En outre, « le Docteur MESTRES ne pouvait connaître au jour du 14 mars 2004 ni l'état d'hydratation ni l'état rénal et hépatique voire la possible accumulation des neuroleptiques dans le sang car les examens prescrits le 12 mars 2004 n'avaient pas été pratiqués ».
Dès lors, la complexité de ce dossier résidait dans le fait qu'en une semaine, différents médecins (de statut et de fonction différents) étaient intervenus sans un coordonnateur senior auquel notamment le psychiatre de garde aurait pu faire appel.

Une seconde expertise, réalisée le 15 juillet 2008 par le docteur BEN KEMOUN, a constaté que l'état de Florence EDAINE « aurait dû entraîner un bilan étiologique des éléments confusionnels, une réflexion autour de la possibilité d'effets  secondaires des neuroleptiques, une réévaluation de la posologie des neuroleptiques et antipsychotiques devant l'apparition de trouble de la déglutition et de fausse route, et, de toute façon, une hospitalisation dans un service de médecine d'urgence dès le diagnostic de fausse route dans la matinée du 14 mars 2004. Ces éléments auraient dû entraîner la non prescription voire la non exécution ou en tout cas une discussion autour de la nécessité des deux ampoules d'HALDOL et de TERCIAN qui ont pu aggraver le risque de fausse route ».

La dernière expertise, réalisée le 30 avril 2009 par les docteurs SOLLET et REVERBERI, a confirmé cette analyse tout en précisant les responsabilités des différents médecins étant intervenus dans ce dossier.
Ainsi, était caractérisée une relation entre l'administration des deux neuroleptiques HALDOL et TERCIAN et la survenue du décès, deux heures plus tard. Cette prescription avait été réalisée sans tenir compte des thérapeutiques préalablement
administrées à Florence EDAINE, du risque que présentait la continuation de l'alimentation par voie orale, des possibles anomalies du milieu intérieur notamment relativement à l'état de déshydratation de la patiente ainsi que de l'inadaptation de la surveillance sous laquelle elle était placée.
Les experts ont précisé également que cette prescription aurait dû faire l'objet d'une discussion avec le médecin réfèrent, le Docteur RUINART DE BRIMONT, puisqu'elle était en contradiction avec l'option thérapeutique précédemment validée de
diminution des neuroleptiques.
Ainsi, le Docteur MESTRES aurait commis « plus qu'une erreur de diagnostic, une erreur d'appréciation de la situation clinique de la patiente et du risque accru d'effets indésirables des traitements administrés par voie intramusculaire ».
Les experts ont souligné également un dysfonctionnement plus général dans la marche de l'unité 16 du CHS de MOISSELLES, où l'ensemble des médecins intervenants n'assuraient aucune continuité dans les soins prodigués à Florence EDAINE et établissaient un lien causal entre ces dysfonctionnements et la survenue du décès.

*

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Dans ses interrogatoires et à l'audience, le Docteur MESTRES a indiqué avoir pris en charge Florence EDAINE lors de sa garde du 8 mars. Elle avait à ce moment demandé une biochimie qui n'avait pu être effectuée, car Florence EDAINE ne pouvait pas être piquée aux dires de l'infirmière, et ce malgré sa mise sous perfusion du vendredi 12 au samedi 13.

Elle a précisé ne pas avoir reçu d'informations particulières relativement à Florence EDAINE lorsqu'elle avait commencé sa garde du dimanche 14 mars. Constatant une déshydratation importante, elle avait décidé de diminuer l'état confusionnel par
sédation, dans le but de pouvoir perfuser Florence EDAINE pour l'hydrater, ce qui lui paraissait prioritaire.

Elle a déclaré ne pas avoir pris connaissance du dossier infirmier et ne pas avoir été informée des crises de convulsions que faisaient Florence EDAINE. Elle a concédé ne pas avoir donné d'instructions à Aline TRAVERT, infirmière de garde, pour éviter une alimentation orale de la patiente, considérant cette précision comme un pré-établi de psychiatrie et d'anesthésie.

Le Docteur RUINART DE BRIMONT a déclaré de son coté ne pas avoir rédigé de notes dans le dossier médical pour ne pas déranger les visites de sa collègue dans le bureau de laquelle se trouvaient lesdits dossiers.
Il a indiqué que lors de sa dernière prise de renseignements sur la situation de Florence EDAINE, le samedi 13 mars au matin, une amélioration avait été constatée. Il justifiait l'absence de bilan sur la situation physiologique de Florence EDAINE par l'absence d'urgence d'un tel acte, dans la mesure oîi des examens complets avaient été réalisés le 6 mars à la clinique Villa des Pages.
L'ionogramme ne lui apparaissait donc pas nécessaire le samedi 13, jour où une amélioration de la situation de Florence EDAINE avait été constatée.


Concernant la prescription de l'HALDOL associé au TERCIAN, il a confirmé le caractère classique de cette prescription tout en la considérant inutile le dimanche 14 mars, le docteur BLOCH ayant constaté son caractère vain en début de traitement sur
l'état de Florence EDAINE.
Il a précisé enfin que, lors de sa présence à l'hôpital, il n'avait constaté ni troubles de la déshydratation, ni troubles de l'équilibre, ni hématomes sur la personne de Florence EDAINE.

*

A la lumière des nombreuses expertises réalisées, il apparaît que la prescription du Docteur MESTRES en date du 14 mars 2004 a un rapport direct et certain avec le décès de Florence EDAINE, survenu moins de deux heures après l'administration de l'HALDOL et du TERCIAN.

Si l'administration de ces médicaments correspond à une prescription normale en matière de psychiatrie, la décision n'a pas été prise en considérant les différentes posologies administrées à la patiente ainsi que les nombreux signes cliniques dont le
Docteur MESTRES a eu connaissance.
Malgré les lacunes de circulation de l'information au sein de l'unité 16 du CHS de MOISSELLES, elle était, compte tenu de ses compétences, en mesure de fixer un diagnostic approprié et de déterminer l'étiologie des symptômes relevés. Elle aurait dû

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consulter le registre des infirmières dans lequel était décrit le comportement de Florence EDAINE ce jour-là et en particulier le risque accru de fausse route. Elle aurait du discuter de sa prescription, qui intervenait en contradiction avec l'option
thérapeutique précédemment validée, avec le médecin réfèrent, le Docteur RUINART de BRIMONT. Elle aurait du attirer l'attention des infirmières sur le risque accru de fausse route dés lors que l'alimentation orale était maintenue.
Sa prescription inadaptée à la situation clinique de Florence EDAINE est dénoncée par l'ensemble de ses pairs comme une faute ayant causé de façon certaine et directe le décès de la patiente. Elle sera déclarée coupable de l'homicide involontaire de Florence EDAINE qui lui est reproché.

Le Docteur RUINART DE BRIMONT n'était pas présent lors de la décision fatale du Docteur MESTRES et son avis n'a pas été sollicité.
Mais, il ressort de l'ensemble des expertises que l'unité 16 du CHS de MOISSELLES a souffert, dans la prise en charge de Florence EDAINE, de graves dysfonctionnements. En qualité de responsable de l'unité 16, le Docteur RUINART DE BRIMONT, à qui la patiente avait été envoyée par le Docteur NOMBLOT, avait en charge d'organiser le service et de mettre en place un système efficace de transmission des décisions et observations que chacun des médecins successifs auprès du même malade avait été amené à prendre ou à faire. Il est responsable à ce titre des fautes relevées dans la mauvaise organisation du service, qu'il s'agisse des insuffisances dans la surveillance de la patiente ou de la communication quasi-inexistante entre les différents intervenants conduisant à des prescriptions contraires en l'espace de quelques jours.
D'ailleurs, le Docteur RUINART DE BRIMONT a reconnu lui-même ne pas assurer la communication des informations au sein de son service, ne notant pas ses différentes observations dans les dossiers médicaux de ses patients afin de ne pas « gêner sa collègue » dont le bureau renferme lesdits dossiers, ce qui révèle l'état de désorganisation qui règne au sein de ce service. Il aurait dû notamment indiquer pourquoi il estimait inutiles les analyses biologiques prescrites par le Docteur
MESTRES deux jours avant, préciser qu'il diminuait les doses de neuroleptiques, indiquer quelle était sa stratégie de soins de manière à permettre aux médecins de garde de rentrer dans son projet.
La faute du Docteur MESTRES a en effet été facilitée par le manque de communication et de suivi dans le traitement de Florence EDAINE. Cette désorganisation fautive ne peut donc s'analyser que comme une faute caractérisée au sens de l'article 123-1 du code pénal, ayant exposé Florence EDAINE à un risque d'une particulière gravité dont il a reconnu d'ailleurs avoir eu conscience. Il sera déclaré coupable de l'homicide involontaire de Florence EDAINE qui lui est reproché.

Attendu que MESTRES Marta n'a pas été condamnée au cours des cinq années précédant les faits pour crime ou délit de droit commun aux peines prévues par les articles 132-30, 132-31 et 132-33 du code pénal ; qu'elle peut, en conséquence,
bénéficier du sursis simple dans les conditions prévues par les articles 132-29 à 132- 34 de ce même code ;

Attendu que RUINART DE BRIMONT Jean-François n'a pas été condamné au cours des cinq années précédant les faits pour crime ou délit de droit commun aux peines prévues par les articles 132-30, 132-31 et 132-33 du code pénal ; qu'il peut, en
conséquence, bénéficier du sursis simple dans les conditions prévues par les articles 132-29 à 132-34 de ce même code ;

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SUR L'ACTION CIVILE :
Le tribunal dit qu'il y a lieu de déclarer recevable en la forme les constitutions de parties civiles de EDAINE Michèle, PERRUCHOT Christian et LE TREHONDAT Patrick.

Les docteurs MESTRES et RUINART de BRJMONT ont commis l'infraction qui leur est reprochée dans le cadre de leur activité professionnelle au Centre Hospitalier Spécialisé de MOISELLES, établissement public d'hospitalisation.

Le conseil du Docteur RUINART de BRIMONT soulève l'incompétence de la juridiction judiciaire à statuer sur les intérêts civils au motif que l'agent d'un service public n'est personnellement responsable des conséquences dommageables de l'acte
délictueux qu'il commet que si celui-ci constitue une faute détachable de ses fonctions.

Le conseil des parties civiles ne conteste pas cette analyse à l'audience.

Il ressort en effet de la procédure et de l'audience que les fautes des docteurs MESTRES et RUINART de BRIMONT ont été commises dans l'exercice de leurs fonctions au Centre Hospitalier, qu'elles ne révèlent pas un manquement volontaire et
inexcusable à leurs obligations d'ordre professionnel et déontologique. Or, la faute, quelle que soit sa gravité, commise par un agent du service public dans l'exercice de ses fonctions et avec les moyens du service, n'est pas détachable de ses fonctions.

Dés lors, en application de la loi du 16-24 août 1790, la juridiction judiciaire n'est pas compétente pour statuer sur les intérêts civils.

Attendu que EDAINE Michèle, PERRUCHOT Christian et LE TREHONDAT Patrick, parties civiles, sollicitent la somme de quinze mille euros (15000 euros) en vertu de l'article 475-1 du code de procédure pénale ;

Qu'il serait inéquitable de laisser à la charge des parties civiles les sommes exposées par elles et non comprises dans les frais ;

Qu'en conséquence, il convient de leur allouer la somme de mille cinq cents euros (1500 euros) au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale, à payer par chacun des condamnés


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, en premier ressort et contradictoirement à l'égard de MESTRES Marta, RUINART DE BRIMONT Jean-François, EDAINE Michèle, PERRUCHOT Christian et LE TREHONDAT Patrick,

SUR L'ACTION PUBLIQUE :

Déclare MESTRES Marta coupable des faits qui lut sont reprochés :
Pour les faits de HOMICIDE INVOLONTAIRE commis le 14 mars 2004 à MOISSELLES

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Condamne MESTRES Marta à un emprisonnement délictuel de DOUZE MOIS ;

Vu l'article 132-31 al.l du code pénal ;

Dit qu'il sera sursis totalement à l'exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles ;

Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l'avertissement, prévu à l'article 132-29 du code pénal, à la condamnée en l'avisant que si elle commet une nouvelle infraction, elle pourra faire l'objet d'une
condamnation qui sera susceptible d'entraîner l'exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu' elle encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.


Déclare RUINART DE BRIMONT Jean-Francois, Marie, Paul coupable des faits qui lui sont reprochés
:

Pour les faits de HOMICIDE INVOLONTAIRE commis le 14 mars 2004 à MOISSELLES

Condamne RUINART DE BRIMONT Jean-François, Marie, Paul à un emprisonnement délictuel de DOUZE MOIS ;

Vu l'article 132-31 al. 1 du code pénal ;

Dit qu'il sera sursis totalement à l'exécution de cette peine, dans les conditions prévues par ces articles ;

Et aussitôt, le président, suite à cette condamnation assortie du sursis simple, a donné l'avertissement, prévu à l'article 132-29 du code pénal, au condamné en l'avisant que si il commet une nouvelle infraction, il pourra faire l'objet d'une condamnation qui sera susceptible d'entraîner l'exécution de la première peine sans confusion avec la seconde et qu'il encourra les peines de la récidive dans les termes des articles 132-9 et 132-10 du code pénal.

En application de l'article 1018 A du code général des impôts, la présente décision est assujettie à un droit fixe de procédure de 90 euros dont est redevable MESTRES Marta, de 90 euros dont est redevable RUINART DE BRIMONT Jean-François ;

Les condamnés sont informés qu'en cas de paiement du droit fixe de procédure dans le délai d'un mois à compter de la date oii ils ont eu connaissance du jugement, ils bénéficient d'une diminution de 20% de la somme à payer.

Page 12/13



SUR L'ACTION CIVILE :

Déclare recevables les constitutions de parties civiles de EDAINE Michèle, PERRUCHOT Christian et LE TREHONDAT Patrick.

Se déclare incompétent sur les demandes d'indemnisation des parties civiles au profit du tribunal administratif de Cergy-Pontoise.

Condamne Marta MESTRES et Jean-François RUINART DE BRIMONT à verser chacun aux parties civiles la somme de 1500 euros au titre de l'article 475-1 du code de procédure pénale.


"Le présent jugement est signé par Mr Guy MEYER vice-président et par Mme LINGUET, greffier lors du prononcé"


LA GREFFIERE
LE PRESIDENT

Neptune a écrit a écrit:Pour que la justice soit rendue aux plus fragiles, pour ceux qui risquent leur vie en voulant se soigner, pour une république d'égalité des droits et des devoirs, le 8 décembre, à la demande de Michèle Edaine, assistons nombreux à cette audience.





J'ai prévu d'y aller

BOL

27 février 2016


La chambre disciplinaire du conseil de l'ordre régional a prononcé la sanction d'une interdiction d'exercer la médecine pendant 15 jours avec sursis à l'encontre du docteur Ruinart de Brimont.

Réaction de Michèle Edaine, et de nous :
C'EST PEU !!!  ET MEME TRES PEU !!!

Mais ça confirme, vu le peu de médecins condamnés par l'ordre en France, que dans le cas de Florence , cet ordre crée par Pétain, ne pouvait pas faire autrement.
et que si je me bats depuis 12 ans, C'EST QUE J'AI RAISON

ET QUE FLORENCE A BIEN ETE TUEE PAR DES MEDECINS DANS UN HOPITAL PUBLIC.
ET QUE CEUX CI, AIDES PAR L HOPITAL PUBLIC, LE CONSEIL DE L ORDRE,  LA JUSTICE ET TOUS LES ORGANISMES PUBLICS  FONT TOUT DEPUIS 12 ANS POUR ME CACHER LA VERITE.

POUR QU'ON NE SACHE PAS.


Merci à tous, de ne plus parler désormais de "conseil de l'ordre", mais de "confrérie". Chose qui sera faite dans tous les articles de Neptune, explications à l'appui.

Que la promesse de 1981 soit un jour tenue par qui veut : cet organisme est nuisible à notre société, et doit être dissous. On ne peut pas à la fois être juge et syndicat corporatiste. La justice doit être la même pour tous, et aucune "compétence médicale", quand bien même il y en aurait dans cet aréopage, ne peut justifier cet anachronisme digne de l'époque des Richelieu et autres parasites du même acabit.
Neptune



Dernière édition par Neptune le 29/2/2016, 19:11, édité 3 fois

La sanction est tellement minime !

Pourtant il s'agit du décès d'une personne.

C'est révoltant...




Ajout du 29/02/2016

Nous ne décolérons pas.

La Chambre Disciplinaire Régionale d'Ile de France de l'Ordre des Médecins a VOLE le jugement et la plainte de Mme Edaine. En se substituant à elle et à sa plainte reçue et traitée, le CD 95 n'a pas permis à la plainte initiale d'être jugée, ce qui est parfaitement illégal au regard de la propre règlementation de l'ODM.

Mme Edaine, la plaignante, n'était ainsi pas convoquée à l'audience, et ses arguments n'ont pas été entendus. Le CD 95 et la Chambre Régionale ont ainsi tenu à régler cette histoire (un homicide tout de même) entre soi.

C'est parfaitement illégal.

Recours en cours. Contre cette confrérie nobiliaire d'un autre âge, qui s'arroge tous les droits, et aucun devoir. Pour la condamnation de l'ODM lui-même, première étape avant sa dissolution.

On ne réforme pas une branche pourrie, on la coupe.

Fait à Strasbourg, le 29 février 2016, pièces et documents en main, pour servir et valoir ce que de droit, devant toute cour républicaine qui se respecte.

Neptune

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