Trouble explosif intermittent

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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Critères A et B

Le trait essentiel du trouble explosif intermittent est la survenue d'épisodes distincts où le sujet ne parvient pas à résister à des impulsions agressives, ce qui aboutit à des voies de fait graves ou à la destruction de biens.

Des voies de fait graves sont par exemple l'action de frapper quelqu'un ou de lui faire mal d'une autre façon. Des menaces verbales d'agression physique ont la même signification de geste agressif grave. On entend par la destruction de biens le bris volontaire d'un objet précieux. Des dégâts mineurs ou involontaires ne sont pas assez graves pour satisfaire ce critère. Le degré d'agressivité exprimé pendant ces épisodes est sans commune mesure avec une quelconque provocation ou un facteur de stress psychosocial déclenchant.

Critère C

Le diagnostic de trouble explosif intermittent n'est porté qu'après exclusion d'autres troubles mentaux susceptibles d'expliquer ces accès de comportement agressif (p. ex., une personnalité antisociale ou borderline, un trouble psychotique, un épisode maniaque, un trouble des conduites ou un trouble de déficit de l'attention/hyperactivité).

Les épisodes agressifs ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni à une affection médicale générale (p. ex., un traumatisme crânien ou une maladie d'Alzheimer).

Le sujet décrit parfois les épisodes agressifs comme des « crises » ou des attaques » où le comportement explosif succède à une sensation de tension et d'excitation et est suivi immédiatement par un sentiment de soulagement. L'individu peut éprouver par la suite un malaise, des remords, des regrets ou de l'embarras à cause de son comportement agressif.

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Caractéristiques et troubles mentaux associés

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Les individus souffrant d'un trouble explosif intermittent disent parfois ressentir des pulsions agressives intenses avant de passer a l'acte. Les épisodes explosifs peuvent être associés à des symptômes émotionnels (irritabilité ou rage, augmentation de l'énergie, tachypsychie durant les pulsions et les gestes, et à la survenue rapide d'une humeur dépressive et d'une fatigue après l'acte. Certaines personnes peuvent aussi relater que leurs épisodes agressifs sont souvent précédés ou accompagnés par des symptômes tels que des bourdonnements, des tremblements, des palpitations, une oppression thoracique, une tension céphalique, ou la perception d'un écho. Il arrive que les sujets décrivent leurs impulsions agressives comme extrêmement pénibles. Ces troubles peuvent avoir pour conséquence des licenciements, des renvois de l'école, des divorces, des difficultés dans les relations interpersonnelles ou d'autres désagréments sociaux ou professionnels, des accidents (en voiture par exemple), des hospitalisations (p. ex., à cause des blessures reçues clans des bagarres ou des accidents), des difficultés financières, des emprisonnements ou d'autres ennuis judiciaires.

Des signes d'impulsivité ou d'agressivité généralisée peuvent être présents entre les épisodes explosifs. Les individus souffrant d'un trouble explosif intermittent rapportent parfois des difficultés en rapport avec un vécu chronique de colère et de fréquents épisodes agressifs « infraliminaux » dans lesquels ils ressentent des impulsions agressives tout en parvenant à ne pas passer à l'acte ou à se contenir dans des comportements agressifs moins destructeurs (p. ex., hurler, donner des coups dans un mur sans l'endommager).

Les personnes qui ont des traits narcissiques, obsessionnels, paranoïaques ou schizoïdes peuvent avoir une nette tendance à présenter des explosions de colère en situation de stress. Des données préliminaires suggèrent que des troubles de l'humeur, des troubles anxieux, des troubles des conduites alimentaires, des trouble lié à l'utilisation d'une substance et d'autres troubles du contrôle des impulsions peuvent être liés au trouble explosif intermittent. L'anamnèse peut révéler la survenue dans l'enfance d'accès de colère graves, d'une distractibilité, d'une hyperactivité et d'autres comportements inadaptés comme voler ou mettre le feu.

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Examens complémentaires

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Il peut y avoir des signes non spécifiques à l'EEG (un ralentissement p. ex.) ou des anomalies démontrables par des examens neuropsychologiques (p. ex., des difficultés à intervertir les lettres). Des signes d'altération du métabolisme sérotoninergique (p. ex., des concentrations moyennes diminuées d'acide hydroxyindoleacétique [5-HIAA] ont été observés dans le liquide céphalo-rachidien de certains sujets impulsifs ou coléreux mais les relations spécifiques qui pourraient exister entre ces anomalies biologiques et le trouble explosif intermittent restent inconnues.

Examen physique et affections médicales générales associées

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Il peut y avoir des signes neurologiques mineurs ou non spécifiques (p. ex., une asymétrie des réflexes ou des syncinésies). On peut aussi observer des difficultés du développement qui indiquent un dysfonctionnement cérébral (p. ex., un retard du langage ou une mauvaise coordination). Des antécédents de troubles neurologiques sont possibles (p. ex., un traumatisme crânien, des pertes de connaissance ou des convulsions fébriles pendant l'enfance). Toutefois, si le clinicien juge que le comportement agressif est la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale identifiable, le diagnostic porté doit alors être celui de trouble mental dû à une affection médicale générale (p. ex., modification de la personnalité due à un traumatisme crânien, type agressif ; démence de type Alzheimer, début précoce, non compliquée, avec des troubles du comportement).

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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L'amok est caractérisé par un épisode aigu de violence incontrôlée dont le patient dit ne pas se souvenir. Bien que ce tableau soit traditionnellement vu en Asie du sud-est, des cas d'amok ont été signalés au Canada et aux États-Unis. A la différence du trouble explosif intermittent, l'amok survient typiquement sous la forme d'un épisode unique, plutôt que comme un mode de comportement agressif, et il est souvent associé à des signes dissociatifs marqués. Un comportement violent épisodique est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

Prévalence

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On ne dispose pas d'informations fiables. Le trouble explosif intermittent semble être rare.

Évolution

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Peu de données existent concernant l'âge de début du trouble explosif intermittent, mais il semble se situer entre l'enfance et le début de la troisième décennie. Le début peut être soudain, sans période prodromique. L'évolution du trouble explosif intermittent est variable, chronique chez certains et plus épisodique chez d'autres.

Aspects familiaux

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Les troubles de l'humeur, les troubles liés à l'utilisation d'une substance, le trouble explosif intermittent et les autres troubles du contrôle des impulsions semblent être plus fréquents chez les parents du premier degré des individus présentant un trouble explosif intermittent que dans la population générale.

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Diagnostic différentiel

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Un comportement agressif peut survenir dans le cadre de nombreux autres troubles mentaux. Le diagnostic de trouble explosif intermittent ne peut être pris en compte qu'après exclusion de tous les autres troubles associés à des impulsions agressives ou à des comportements agressifs.

Delirium, démence

On ne porte pas le diagnostic de trouble explosif intermittent si le comportement agressif ne survient que pendant l'évolution d'un delirium. De même, le diagnostic de trouble explosif intermittent n'est pas justifié quand ce comportement apparaît dans le cadre d'une démence ; le diagnostic approprié est alors celui de démence, complété par la spécification « avec perturbation du comportement ».

Modification de la personnalité dues à une affection médicale générale

Le trouble explosif intermittent doit être distingué des modifications de la personnalité dues à une affection médicale générale, de type agressif ; on fait ce diagnostic quand on pense que la survenue des épisodes agressifs est en relation directe avec les conséquences physiologiques d'une affection médicale générale identifiable (p. ex., quand on observe une modification de la personnalité caractérisée par des accès agressifs chez quelqu'un dans les suites d'un accident de voiture avant entraîné des lésions cérébrales). Dans de rares cas, des accès de violence peuvent être observés chez des sujets atteints d'épilepsie, notamment d'origine frontale ou temporale (épilepsie partielle complexe). Il est alors utile pour établir le diagnostic de relever soigneusement les antécédents et de procéder à un examen neurologique soigneux. Il faut toutefois noter que des signes neurologiques non spécifiques (p. ex., des « signes mineurs ») et des modifications non spécifiques de l'EEG sont compatibles avec un diagnostic de trouble explosif intermittent et qu'ils ne s'opposent au diagnostic que s'ils orientent vers une affection médicale générale qui peut être identifiée.

Troubles liés à une substance

Des accès agressifs peuvent survenir dans le cadre d'une intoxication ou d'un sevrage à une substance. C'est notamment le cas de l'alcool, de la phencyclidine, de la cocaïne et d'autres stimulants, des barbituriques et des solvants volatils. Le praticien doit se renseigner avec soin sur la nature et la quantité des substances consommées et une recherche de toxiques dans le sang ou dans les urines peut être utile.

Trouble oppositionnel, des conduites, personnalité antisociale, autres troubles de la personnalité, etc.

Le trouble explosif intermittent doit être distingué des comportements agressifs ou instables qui surviennent dans le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des conduites, la personnalité antisociale, la personnalité borderline, l'épisode maniaque et la schizophrénie. On ne porte pas le diagnostic de trouble explosif intermittent si un autre diagnostic ou si des éléments d'un autre trouble expliquent mieux le comportement agressif. Cependant, l'agressivité impulsive peut revêtir une importance clinique particulière chez des individus présentant une personnalité antisociale ou borderline. Il est alors possible de porter les deux diagnostics. Par exemple, un diagnostic additionnel de trouble explosif intermittent peut être justifié chez un sujet avant une personnalité borderline avérée, qui présente de surcroît des épisodes distincts au cours desquels il ne parvient pas à dominer des impulsions agressives, au point que cela aboutisse à des voies de fait, à des insultes graves ou à la destruction de biens.

Attaques de colère

Des « attaques de colère » — c.-à-d. des bouffées soudaines de colère associées à une excitation végétative (tachycardie. sueurs, rougeur du visage) et à un sentiment de perdre le contrôle — ont été rapportées chez des patients atteints de trouble dépressif majeur ou de trouble panique Ces attaques ne doivent pas orienter vers un trouble explosif intermittent si elles ne surviennent que dans le contexte d'un épisode dépressif majeur ou d'une attaque de panique. Cependant, les deux diagnostics peuvent être portés si ces attaques de colère sont aussi observées en dehors des épisodes dépressifs majeurs ou des attaques de panique et si elles répondent au critère diagnostique du trouble explosif intermittent qui est l'accomplissement de voies de fait graves.

Comportement intentionnel

Un comportement agressif peut bien sûr survenir en l'absence de tout trouble mental. Un comportement intentionnel se distingue du trouble explosif intermittent par le fait que le geste agressif répond à une motivation et apporte un bénéfice au patient. Dans des contextes médico-légaux, un individu peut simuler un trouble explosif intermittent pour fuir la responsabilité de ses actes. La colère, en tant que réaction normale à un événement de vie ou à des situations spécifiques, doit être aussi distinguée de la colère qui appartient à l'épisode agressif du trouble explosif intermittent. Dans ce dernier cas, la colère survient spontanément ou en réponse à une provocation minime.

Correspondance avec les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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La CIM-10 ne comporte pas de critères diagnostiques pour le trouble explosif intermittent. Il est inclus clans la CIM-10 clans les « Autres troubles des habitudes et des impulsions ».

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