Trouble de conversion

Texte intégral.

Caractéristiques diagnostiques

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Critère A

La caractéristique essentielle du trouble de conversion est la présence de symptômes ou de déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale.

Critère B

On estime que des facteurs psychologiques sont associés au symptôme ou au déficit, dans la mesure où l'on observe que la survenue ou l'aggravation du symptôme ou du déficit est précédée par des conflits ou d'autres facteurs de stress.

Critère C

Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints, comme dans le trouble factice ou la simulation.

Critère D

On ne porte pas le diagnostic de trouble de conversion lorsque les symptômes ou les déficits peuvent s'expliquer complètement par une affection neurologique ou une autre affection médicale générale, par les effets directs d'une substance ou être assimilés à un comportement ou une expérience culturellement déterminés.

Critère E

Le trouble doit être cliniquement significatif, ce dont témoignent une souffrance marquée, une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans un autre domaine important, ou le fait qu'il justifie une évaluation médicale.

Critère F

On ne porte pas le diagnostic de trouble de conversion si les symptômes se limitent à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, s'ils surviennent exclusivement au cours de l'évolution d'un trouble somatisation, ou s'ils sont mieux expliqués par un autre trouble mental.

Les symptômes de conversion sont en relation avec la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles et sont appelés pour cette raison « pseudoneurologiques ». Les symptômes ou déficits moteurs peuvent consister en un trouble de la coordination ou de l'équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, une aphonie, des difficultés de déglutition ou une sensation de "boule dans la gorge" et une rétention urinaire. Les symptômes ou déficits sensitifs ou sensoriels peuvent être une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité et des hallucinations. Il peut s'agir également de crises d'épilepsie ou de convulsions. Plus la personne est naïve en matière de connaissances médicales, moins les symptômes qu'elle présente apparaissent vraisemblables. Des sujets plus évolués ont en général des symptômes et des déficits plus subtils, qui peuvent simuler de près des affections neurologiques ou médicales générales.

Le diagnostic de trouble de conversion ne doit être porté qu'une fois qu'un examen médical approfondi a éliminé une étiologie neurologique ou médicale générale. Dans la mesure où l'étiologe médicale générale de ce qui apparaît comme un trouble de conversion ne se révèle parfois qu'après plusieurs années, ce diagnostic doit être réévalué périodiquement. Dans les premières études, une étiologie médicale générale était retrouvée ultérieurement chez un quart à la moitié des sujets qui avaient reçu un diagnostic initial de trouble de conversion. Dans des études plus récentes, les erreurs de diagnostic sont moins fréquentes, peut-être en raison d'une meilleure connaissance du trouble de conversion et aussi du fait du progrès des connaissances médicales et des techniques de diagnostic. Un symptôme qui parait être un symptôme de conversion risque d'autant moins d'être dû à une affection médicale générale qu'il existe des antécédents de symptômes somatiques inexpliqués (particulièrement des symptômes de conversion) ou de symptômes dissociants, surtout si les critères du trouble somatisation ont été réunis dans le passé. Typiquement les symptômes de conversion ne respectent pas les voies anatomiques connues ni les règles de la physiologie, mais correspondent plutôt à la conception qu'a le sujet d'une maladie donnée. Une « paralysie » peut consister en une incapacité à réaliser un mouvement particulier ou à remuer toute une partie du corps, plutôt qu'en un déficit correspondant à l'innervation motrice. Les symptômes de conversion sont souvent inconsistants. Le sujet pourra remuer une extrémité « paralysée » par inadvertance pendant qu'il s'habille ou que son attention est détournée. Si l'on place le bras « paralysé » au-dessus de la tête et qu'on le lâche, il restera brièvement dans cette position, puis retombera sur le côté plutôt que de heurter la tête. L'examen peut retrouver une force musculaire que le sujet méconnaissait dans les muscles antagonistes, un tonus musculaire normal et des réflexes ostéo-tendineux intacts. L'electromyogramme est normal. La dysphagie sera identique pour les liquides et les solides. « L'anesthésie» de conversion d'un pied ou d'une main suivra une distribution en « chaussette » ou en « gant », comportera une perte uniforme (c.-à-d. sans gradient proximo-distal) de toutes les modalités de la sensibilité (c.-à-d. toucher, température et douleur), avec une démarcation nette située à un point de repère anatomique plutôt qu'une perte de sensibilité correspondant aux dermatomes. Lorsqu'il existe des « crises épileptiques » de conversion, elles sont variables d'une fois sur l'autre et il n'y a pas d'activité paroxystique évidente à l'électroencéphalogramme.

Même si l'on suit ces indications avec soin, il faut être prudent. La connaissance de l'anatomie et des mécanismes physiologiques est incomplète et les méthodes d'examen objectif dont nous disposons ont leurs limites. De nombreuses maladies neurologiques peuvent être prises à tort pour un trouble de conversion. Au premier plan de celles-ci figurent la sclérose en plaques, la myasthénie et les dystonies idiopathiques ou dues à des agents chimiques. Cependant, la présence d'une maladie neurologique n'exclut pas un diagnostic de trouble de conversion. Près d'un tiers des individus ayant des symptômes de conversion souffrent ou ont souffert d'une maladie neurologique. Le diagnostic de trouble de conversion peut être fait même en présence d'une maladie neurologique ou d'une affection médicale générale si les symptômes restent en partie inexpliqués eu égard à la nature et à la gravité de la maladie neurologique ou de l'affection médicale générale.

Dans la tradition psychopathologique, le terme de « conversion » venait de l'hypothèse selon laquelle le symptôme somatique représente la résolution symbolique d'un conflit psychologique, réduisant l'anxiété et servant à maintenir le conflit hors de la conscience (« bénéfice primaire »). L'individu peut également tirer un « bénéfice secondaire » du symptôme de conversion, c.-à-d. soit obtenir des avantages extérieurs soit éviter des tâches ou des responsabilités pénibles. Bien que les critères diagnostiques du trouble de conversion du DSM-IV n'impliquent pas nécessairement de telles conceptions, ils exigent que des facteurs psychologiques soient associés à l'apparition ou à l'aggravation des symptômes. Les facteurs psychologiques étant omniprésents dans le contexte d'une affection médicale générale, il peut être difficile de déterminer si un facteur psychologique spécifique a une relation étiologique avec le symptôme ou le déficit. Toutefois, la notion d'une relation chronologique étroite entre un conflit ou un facteur de stress et la survenue ou l'aggravation d'un symptôme peut être un argument utile, en particulier si le sujet a présenté des symptômes de conversion dans des circonstances similaires dans le passé. Bien que l'individu puisse tirer des bénéfices secondaires des symptômes de conversion, ceux-ci ne sont pas produits intentionnellement pour obtenir ces bénéfices à la différence de ce que l'on observe dans le trouble factice et la simulation.

Il peut être également difficile d'établir qu'un symptôme n'est pas produit intentionnellement ou n'est pas feint. C'est une évaluation soigneuse du contexte dans lequel le symptôme se produit qui permet en général de le déterminer, spécialement en ce qui concerne d'éventuels avantages extérieurs ou le fait de jouer le rôle de malade. Le recours à des sources d'information supplémentaires en dehors des dires du sujet peut être utile (p. ex., collègues de travail, dossier médical).

Il ne faut pas porter un diagnostic de trouble de conversion si le symptôme correspond en tous points à un comportement ou à une expérience culturellement déterminés. Ainsi, des « visions » ou des « envoûtements », comme il en existe dans certains rituels religieux, où ces comportements sont encouragés et attendus, ne justifient pas un diagnostic de trouble de conversion, sauf si le symptôme va nettement au-delà de ce qui est attendu dans ce contexte et s'il est à l'origine soit d'une souffrance soit d'une altération du fonctionnement injustifiés. Dans « l'hystérie épidémique », un groupe limité d'individus partage les mêmes symptômes après « exposition » à un facteur précipitant commun. C'est seulement si chaque individu éprouve une souffrance cliniquement significative ou une altération de son fonctionnement, qu'il faut faire le diagnostic de trouble de conversion.

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Sous-types

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Les sous-types suivants sont fondés sur la nature des symptômes ou des déficits :

• Avec symptôme ou déficit moteur
  Ce sous-type comporte des symptômes tel qu'un trouble de la coordination ou de l'équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, des difficultés de déglutition ou une « boule dans la gorge », une aphonie et une rétention urinaire.
  
  
• Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel
  Ce sous-type comporte des symptômes tels qu'une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité et des hallucinations .
  
  
• Avec des crises épileptiques ou des convulsions
  Ce sous-type comporte des crises épileptiques ou des crises comitiales avec des manifestations motrices ou sensitives.
  
  
• Avec présentation mixte
  Ce sous-type est utilisé s'il existe des symptômes de plusieurs catégories.

Caractéristiques et troubles mentaux associés

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On peut constater chez les individus présentant des symptômes de conversion une « belle indifférence » (2) (c.-à-d. qu'ils sont relativement peu concernés par la nature ou les conséquences des symptômes) ou bien, aussi, une attitude dramatique ou histrionique. Ces individus étant souvent suggestibles, leurs symptômes peuvent se modifier ou disparaître sous l'influence de facteurs extérieurs ; toutefois, il faut prendre garde que cela n'est pas propre au trouble de conversion et peut s'observer également dans les affections médicales générales. Les symptômes sont peut-être plus répandus dans les suites de stress psychosociaux extrêmes (p. ex., une guerre ou la disparition récente d'une personnalité marquante). Une attitude de dépendance et l'adoption d'un rôle de malade peuvent être favorisées au cours du traitement. D'autres plaintes somatiques qui ne sont pas des manifestations de conversion sont fréquentes. Les troubles mentaux le plus souvent associés sont les troubles dissociatifs, le trouble dépressif majeur et les troubles de la personnalité histrionique, antisociale, borderline et dépendante.

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Examens complémentaires

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Il n'existe aucune anomalie spécifique associée au trouble de conversion. C'est même l'absence d'anomalie aux examens complémentaires qui suggère et confirme le diagnostic de trouble de conversion. Toutefois des résultats d'examens complémentaires compatibles avec une affection médicale générale n'excluent pas le diagnostic de trouble de conversion puisque celui-ci suppose seulement qu'un symptôme ne soit pas complètement expliqué par cette affection.

Examen physique et affections médicales générales associées

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Typiquement, les symptômes du trouble de conversion ne respectent pas les voies anatomiques et les mécanismes physiologiques connus. Aussi, les signes objectifs que l'on pourrait attendre (p. ex., des anomalies des réflexes ostéo-tendineux) sont-ils rarement présents. Cependant, le sujet peut présenter des symptômes ressemblant à ceux qu'il a observés chez les autres ou sur lui-même (p. ex., des individus épileptiques peuvent imiter les crises qu'ils ont observées chez d'autres ou bien leurs propres crises, telles qu'on les leur a décrites). En général, les conséquences des symptômes de conversion sont limitées et ne conduisent pas à de véritables altérations ou à des incapacités physiques. Plus rarement, la non-utilisation d'une fonction ou d'une partie du corps ou bien les procédures diagnostiques ou thérapeutiques entraînent une altération physique comme une atrophie ou des contractures. Il est important de rappeler, toutefois, que des symptômes de conversion peuvent apparaître chez des individus atteints de maladies neurologiques.

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Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

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On a signalé la plus grande fréquence du trouble de conversion dans les populations rurales, chez les individus de niveau socio-économique inférieur et chez les individus peu informés des domaines médicaux et psychologiques. Des taux plus élevés de symptômes de conversion sont rapportés dans les régions en voie de développement, l'incidence diminuant généralement avec le niveau de développement. Tomber en perdant connaissance ou avec une altération de la conscience est un symptôme qui fait partie de nombreux syndromes spécifiques de cultures variées. La forme que prennent les symptômes de conversion reflète les conceptions culturelles locales concernant les moyens acceptables et convaincants d'exprimer sa souffrance. Des états ou des comportements ressemblant à des symptômes de conversion (ou bien à des symptômes dissociant) font partie de certains rituels religieux ou de guérisseurs, qui sont consacrés par la culture traditionnelle. Le clinicien doit apprécier si ces symptômes s'expliquent parfaitement dans un contexte social particulier et s'ils sont à l'origine d'une souffrance, d'une incapacité ou d'une déficience, cliniquement significatives.

Chez l'enfant de moins de dix ans, les symptômes de conversion sont habituellement limités à des troubles de la marche ou à des crises « convulsives ».

Le trouble de conversion semble plus fréquent chez la femme que chez l'homme, le sex-ratio variant de 2 : 1 à 10 : 1. Les symptômes sont beaucoup plus souvent situés du côté gauche que du côté droit du corps, surtout chez la femme. Les femmes (plus rarement les hommes) ayant des symptômes de conversion peuvent présenter ultérieurement un tableau clinique complet du trouble somatisation.

L'association à la personnalité antisociale est très répandue, surtout chez l'homme. Il existe chez l'homme une association entre le trouble conversion et la personnalité antisociale. Chez l'homme encore, le trouble de conversion est souvent observé dans un contexte d'accidents de travail, à l'usine ou à l'armée. Il doit être distingué soigneusement de la simulation.

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Prévalence

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Des taux très variables du trouble de conversion ont été rapportés, entre 11/100 000 et 500/100 000 dans la population générale. Il a été signalé chez près de 3 % des malades ambulatoires adressés à des centres de santé mentale. Les études de patients hospitalisés en médecine et en chirurgie générales ont trouvé une fréquence de symptômes de conversion de 1 à 14 %.

Évolution

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Le début du trouble de conversion se situe en général entre la fin de l'enfance et le début de l'âge adulte, rarement avant 10 ans ou après 35 ans, mais des débuts très tardifs, dans la neuvième décennie de la vie, ont été signalés. Lorsqu'un trouble de conversion apparaît pour la première fois à la cinquantaine ou plus tard, la probabilité de maladie neurologique ou d'une autre affection médicale générale, passée inaperçue, est élevée.

Le début d'un trouble de conversion est en général aigu, mais on observe aussi des cas où la symptomatologie est d'intensité progressivement croissante. Typiquement, chaque symptôme de conversion a une durée brève. Chez les malades hospitalisés présentant des symptômes de conversion, ceux-ci s'amendent le plus souvent en deux semaines. Les récidives sont fréquentes, survenant dans un cinquième à un quart des cas au cours de la première année, une seule récidive annonçant des épisodes futurs.

Les facteurs de bon pronostic sont un début aigu, la présence de facteurs de stress clairement identifiables au moment de l'apparition des symptômes, un intervalle de temps court entre l'apparition du trouble et l'instauration du traitement et une intelligence supérieure à la moyenne. Les paralysies, l'aphonie et la cécité sont de bon pronostic alors que les tremblements et les crises convulsives ne le sont pas.

Aspects familiaux

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Des données en nombre limité suggèrent que les symptômes de conversion sont plus fréquents chez les parents des individus ayant un trouble de conversion. Un risque accru de trouble de conversion a été signalé chez les jumeaux monozygotes mais pas chez les jumeaux dizygotes.

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Diagnostic différentiel

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• Le problème diagnostique le plus important dans l'évaluation de symptômes de conversion potentiels consiste à éliminer des maladies neurologiques ou d'autres affections médicales générales inapparentes ainsi que des étiologies en relation avec diverses substances, notamment médicamenteuses. Le bilan approprié d'éventuelles affections médicales générales (p. ex., sclérose en plaques, myasthénie) doit comporter l'examen attentif du tableau actuel, une anamnèse médicale complète, un examen physique neurologique et général, des examens complémentaires appropriés dont la recherche de la prise d'alcool et d'autres substances.
  
  
• Le diagnostic de trouble douloureux ou de dysfonction sexuelle doit être fait à la place de celui de trouble de conversion lorsque les symptômes sont respectivement limités à une douleur ou à une dysfonction sexuelle.
  
  
• Il ne faut pas porter le diagnostic de trouble de conversion si les symptômes de conversion n'apparaissent que pendant l'évolution d'un trouble somatisation.
  
  
• On ne porte pas le diagnostic de trouble de conversion si les symptômes sont mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., des symptômes catatoniques ou des idées délirantes à thème somatique dans la schizophrénie, d'autres troubles psychotiques ou les troubles de l'humeur, ou bien à une difficulté de déglutition au cours d'une attaque de panique).
  
  
• Dans l'hypocondrie, l'individu est préoccupé par la « maladie grave » à l'origine des symptômes pseudo-neurologiques, alors que dans le trouble de conversion il se concentre sur les symptômes apparents et il peut même montrer une belle indifférence.
  
  
• Dans le trouble "peur d'une dysmorphie corporelle", il y a au premier plan une préoccupation concernant un défaut léger ou imaginaire de l'apparence physique et non une altération de la motricité volontaire ou de la sensibilité.
  
  
• Le trouble de conversion et les troubles dissociatifs ont des caractéristiques communes. Tous deux comportent des symptômes qui évoquent un dysfonctionnement neurologique. Certains antécédents peuvent également être communs. Lorsque des symptômes de conversion et des symptômes dissociatifs sont conjointement présents chez un individu (ce qui est courant), il faut porter les deux diagnostics.
  
  
• Le fait qu'un trouble de conversion puisse se manifester par des hallucinations (« pseudo-hallucinations ») est controversé. Les hallucinations du trouble de conversion ont des particularités telles qu'on peut les distinguer des hallucinations qui surviennent dans le contexte de troubles psychotiques (p. ex., la schizophrénie ou un autre trouble psychotiques, un trouble psychotique dû à une affection médicale générale, un trouble lié à une substance ou un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques) : elles sont ressenties comme pathologiques, ne s'accompagnent d'aucun autre symptôme psychotique, elles concernent souvent plusieurs modalités sensorielles (p. ex., hallucination à composante à la fois visuelle, auditive et tactile) ; enfin elles ont fréquemment un contenu naïf, fantastique ou puéril. Elles sont souvent riches de significations psychologiques et le sujet a tendance à les décrire comme s'il s'agissait d'histoires intéressantes.
  
  
• Les symptômes des troubles factice et de la simulation sont produits intentionnellement ou feints. Dans le trouble factice, la motivation est de jouer le rôle de malade et de se faire prescrire un bilan médical et un traitement, alors que dans la simulation le sujet a des objectifs plus évidents, comme être indemnisé financièrement, éviter d'accomplir une obligation, fuir des poursuites judiciaires, ou se procurer de la drogue. Ces objectifs peuvent ressembler aux "bénéfices secondaires", des symptômes de conversion. La différence est qu'il n'y a pas dans le trouble de conversion d'intention consciente de produire le symptôme.

Correspondance avec les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10

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La CIM-10 considère la conversion comme un type de trouble dissociant et comporte des critères diagnostiques séparés pour les troubles moteurs dissociants, les convulsions dissociatives, l'anesthésie dissociative et les atteintes sensorielles dans une section qui comporte aussi l'amnésie dissociative et la fugue dissociative.

(2) En français dans le texte (N.d.T.)

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