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Trouble schizo-affectif - Définition DSM-IV

Par Neptune 
le 13/01/2014

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Symptômes et critères précis de diagnostic du trouble schizoaffectif, forme mêlant épisodes thymiques et schizophréniques longs.

Texte intégral, remis en forme pour une meilleure lisibilité.


Trouble schizo-affectif





Caractéristiques diagnostiques




Critère A
La caractéristique essentielle du trouble schizo-affectif est l'existence d'une période ininterrompue de maladie au cours de laquelle il existe à un moment donné un épisode dépressif majeur, un épisode maniaque ou un épisode mixte en même temps que des symptômes remplissant le Critère A de la schizophrénie.

Critère B
De plus, au cours de la même période de maladie, des idées délirantes ou des hallucinations ont été présentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptômes thymiques prononcés.

Critère C
Enfin, des symptômes thymiques sont présents pendant une partie conséquente de la durée totale de la maladie.

Critère D
Les symptômes ne doivent pas être dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p. ex., la cocaïne) ou d'une affection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie ou épilepsie du lobe temporal).

Pour pouvoir remplir les critères du trouble schizo-affectif, les caractéristiques essentielles doivent se manifester au cours d'une même période ininterrompue de maladie. L'expression « période de maladie » employée ici fait référence à une période de temps au cours de laquelle le sujet présente en permanence des symptômes actifs ou résiduels de maladie psychotique. Chez certains, cette période de maladie peut s'étendre sur des années, voire des décennies. Une période de maladie est considérée comme terminée quand le sujet s'est complètement rétabli pendant un intervalle de temps suffisant et quand il ne présente plus aucun symptôme significatif du trouble.

La phase de la maladie où coexistent des symptômes thymiques et psychotiques se caractérise par le fait que tous les critères sont remplis à la fois pour la phase active de la schizophrénie (c.-à-d., Critère A) et pour un épisode dépressif majeur, un épisode maniaque ou un épisode mixte.

L'épisode dépressif majeur doit durer au moins 2 semaines ; l'épisode maniaque ou mixte doit durer au moins 1 semaine. Comme la durée totale des symptômes psychotiques doit être d'au moins 1 mois pour pouvoir remplir le Critère A de la schizophrénie, la durée minimale d'un épisode schizo-affectif est également d'1 mois.

Une caractéristique essentielle d'un Épisode dépressif majeur est la présence soit d'une humeur dépressive soit d'une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir. Comme la perte d'intérêt ou de plaisir est très courante au cours des troubles psychotiques non affectifs, l'épisode dépressif majeur devra comporter une humeur dépressive envahissante pour pouvoir remplir le Critère A du trouble schizo-affectif (la présence d'une diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir ne suffit pas). La phase de la maladie ne comportant que des symptômes psychotiques se caractérise par des idées délirantes ou des hallucinations qui durent au moins 2 semaines. Même si certains symptômes thymiques peuvent être présents au cours de cette phase, ils ne sont pas au premier plan. Cette caractérisation peut être difficile et peut nécessiter une observation longitudinale et l'utilisation de multiples sources d'information.

Les symptômes d'un trouble schizo-affectif peuvent se manifester selon diverses modalités temporelles. Le mode suivant est typique : un sujet peut présenter des hallucinations auditives et des idées délirantes de persécution prononcées pendant 2 mois avant que ne s'installe un Épisode dépressif majeur prononcé. Ensuite, les symptômes psychotiques et l'Épisode dépressif majeur au complet sont présents pendant 3 mois. Puis, la personne se rétablit complètement de l'Épisode dépressif majeur, mais les symptômes psychotiques persistent pendant encore 1 mois avant de disparaître à leur tour. Au cours de cette période de maladie, les symptômes présentés remplissent simultanément les critères d'un Épisode dépressif majeur et le Critère A de la schizophrénie et, au cours de cette même période de maladie, des hallucinations auditives et des idées délirantes ont été présentes à la fois avant et après la phase dépressive. La période totale de maladie a duré environ 6 mois, avec des symptômes psychotiques seuls présents pendant les 2 premiers mois, des symptômes à la fois dépressifs et psychotiques présents pendant les 3 mois suivants, et des symptômes psychotiques seuls présents au cours du dernier mois. Dans cet exemple, la durée de l'épisode dépressif n'était pas brève par rapport à la durée totale de la perturbation psychotique, et de ce fait cette observation justifie le diagnostic de trouble schizo-affectif.

Le Critère C du trouble schizo-affectif spécifie que les symptômes thymiques remplissant les critères d'un épisode thymique doivent être présents pendant une partie conséquente de la période totale de maladie. Si les symptômes thymiques ne sont présents que pendant une période de temps relativement brève, le diagnostic sera celui d'une schizophrénie, et non celui d'un trouble schizo-affectif. En évaluant ce critère, le clinicien devra déterminer la durée relative de la période de temps au cours de laquelle des symptômes thymiques ont accompagné les symptômes psychotiques par rapport à la période continue de maladie psychotique (c.-à-d., incluant à la fois des symptômes actifs et résiduels). La valeur opératoire de ce qu'on entend par "période conséquente de temps" requiert un jugement clinique. Par exemple, un sujet qui a présenté 4 années de symptômes actifs et résiduels de schizophrénie développe un épisode dépressif majeur surajouté qui s'étend sur 5 semaines, au cours desquelles les symptômes psychotiques persistent. Cette observation ne remplirait pas le critère d'« une partie conséquente de la durée totale » car les symptômes qui remplissent les critères d'un épisode thymique ne se manifestent que pendant 5 semaines sur un total de 4 années de perturbation. Dans cet exemple, le diagnostic demeure celui d'une schizophrénie avec le diagnostic additionnel d'un trouble dépressif non spécifié pour indiquer l'existence de l'Épisode dépressif majeur surajouté.

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Sous-types




Deux sous-types de trouble schizo-affectif peuvent être notés, sur la base de la composante thymique du trouble :

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Caractéristiques et troubles associés




Le trouble schizo-affectif peut être associé à une diminution des activités, une restriction de l'éventail des contacts sociaux, des difficultés à assurer les soins personnels, et un risque accru de suicide.

Les symptômes résiduels et négatifs sont habituellement moins sévères et moins chroniques que ceux que l'on rencontre dans la schizophrénie.

L'anosognosie (c.-à-d. le manque d'insight) est une autre caractéristique fréquente du trouble schizo-affectif, mais les déficits d'insight pourraient être moins sévères ou envahissants que dans la schizophrénie. Les sujets présentant un trouble schizo-affectif pourraient avoir un risque accru de développer ultérieurement des épisodes de trouble thymique pur (c.-à-d. un trouble dépressif majeur ou un trouble bipolaire) ou des épisodes de schizophrénie ou de trouble schizophréniforme.

Des troubles liés à l'alcool ou à d'autres substances pourraient y être associés.

Des données cliniques limitées suggèrent que le trouble schizo-affectif pourrait être précédé d'une personnalité schizoïde, schizotypique, borderline ou paranoïaque.

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Caractéristiques liées à la culture, au sexe et à l'âge




Pour une discussion complémentaire des facteurs liés à la culture, à l'âge et au sexe pertinents pour le diagnostic d'un trouble schizophréniforme, se reporter à la section "Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe" de la schizophrénie. Pour une discussion des mêmes facteurs pertinents pour diagnostiquer les troubles de l'humeur, se reporter aux troubles de l'humeur correspondants.

Le trouble schizo-affectif, type bipolaire serait plus courant chez les adultes jeunes, alors que le trouble schizo-affectif, type dépressif serait plus courant chez les adultes plus âgés.

L'incidence du trouble schizo-affectif est plus élevée chez les femmes que chez les hommes, cette différence est due essentiellement à une incidence accrue du Type dépressif chez les femmes.


Prévalence




On manque d'informations détaillées, mais le trouble schizo-affectif semble moins courant que la schizophrénie.


Evolution




L'âge de début typique du trouble schizo-affectif est celui de l'adulte jeune, bien que le début puisse intervenir à n'importe quel moment de l'adolescence et jusqu'à un âge avancé.

Le pronostic du trouble schizo-affectif est dans une certaine mesure meilleur que le pronostic de la schizophrénie, mais considérablement plus mauvais que le pronostic des troubles thymiques.

Le  dysfonctionnement socioprofessionnel substantiel n'est pas rare. La présence d'événements précipitants ou de facteurs de stress est associée à un meilleur pronostic.

L'issue du trouble schizo-affectif, type bipolaire serait meilleur que celle du trouble schizo-affectif, type dépressif.

Aspects familiaux




On dispose de données conséquentes permettant de dire que le risque de présenter une schizophrénie est accru chez les parents biologiques du premier degré de sujets présentant un trouble schizo-affectif.

La plupart des études montrent également que les parents de sujets présentant un trouble schizo-affectif ont un risque accru de présenter des troubles thymiques.

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Diagnostic différentiel




Des affections médicales générales et l'utilisation de substances peuvent se manifester par une combinaison de symptômes psychotiques et thymiques. Le trouble psychotique dû à une affection médicale générale, un delirium ou une démence est diagnostiqué quand on peut mettre en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique et les examens complémentaires que les symptômes sont la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale spécifique.

Le trouble psychotique induit par une substance et le Delirium induit par une substance  se différencient du trouble schizo-affectif par le fait que la substance (p. ex., une drogue donnant lieu à abus, un médicament, ou l'exposition à un toxique) est jugée être liée  étiologiquement aux symptômes.

Il est souvent difficile de distinguer le trouble schizo-affectif de la schizophrénie et du trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques . Dans le trouble schizoaffectif, il doit y avoir un épisode thymique qui coexiste avec les symptômes de phase active de la schizophrénie, les symptômes thymiques doivent être présents pendant une partie conséquente de la durée totale de la perturbation, et des idées délirantes et des hallucinations doivent être présentes pendant au moins 2 semaines en l'absence de symptômes thymiques prononcés. En revanche, les symptômes thymiques rencontrés dans la schizophrénie sont de durée brève par rapport à la durée totale de la perturbation, surviennent uniquement au cours des phases prodromiques ou résiduelles, ou ne remplissent pas tous les critères d'un épisode thymique.

Si les symptômes psychotiques surviennent exclusivement au cours de périodes de perturbation thymique, le diagnostic est celui d'un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques.

Pour le trouble schizo-affectif, les symptômes ne doivent pas être mis sur le compte d'un épisode thymique s'ils résultent clairement de symptômes de schizophrénie (p. ex., difficultés de sommeil à cause d'hallucinations auditives perturbatrices, perte de poids du fait que la nourriture est considérée comme empoisonnée, difficultés de concentration à cause d'une désorganisation psychotique). La perte d'intérêt ou de plaisir est courante dans les troubles psychotiques non affectifs ; de ce fait, pour répondre au Critère A du trouble schizo-affectif, l'épisode dépressif majeur doit comporter une humeur dépressive envahissante.

Du fait que la proportion relative des symptômes thymiques et psychotiques peut changer au cours de l'évolution de l'affection, le diagnostic de trouble schizo-affectif approprié à un épisode isolé de la maladie peut être modifié pour celui de schizophrénie (p. ex., un diagnostic de trouble schizo-affectif pour un Épisode dépressif majeur sévère et prononcé, persistant 3 mois au cours des 6 premiers mois d'une maladie psychotique chronique sera modifié pour celui de schizophrénie si des symptômes psychotiques actifs ou des symptômes résiduels prononcés persistent pendant plusieurs années sans récurrence d'un autre épisode thymique).

Le diagnostic peut également changer clans le cas d'épisodes différents de maladie entrecoupés d'une période de rétablissement. Par exemple, un sujet peut présenter un épisode de symptômes psychotiques qui répondront au Critère A de la schizophrénie au cours d'un épisode dépressif majeur, se rétablir complètement de cet épisode, puis présenter ultérieurement pendant 6 semaines des idées délirantes et des hallucinations sans symptômes thymiques prononcés. Dans cet exemple, on ne fera pas le diagnostic d'un trouble schizo-affectif car la période d'idées délirantes et d'hallucinations n'est pas en continuité avec la période initiale de la perturbation.
Les diagnostics appropriés seront celui de troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques, en rémission complète, pour le premier épisode, et de trouble schizophréniforme (provisoire) pour l'épisode actuel.

Des perturbations thymiques, en particulier la dépression se développent couramment au cours de l'évolution d'un trouble délirant. Cependant, de tels tableaux cliniques ne rempliront pas les critères d'un trouble schizo-affectif car les symptômes psychotiques clans un trouble délirant se limitent à des idées délirantes non bizarres et de ce fait ne répondent pas au Critère A du trouble schizo-affectif.

Si on ne dispose pas de suffisamment d'informations concernant la relation entre les symptômes psychotiques et les symptômes thymiques, le diagnostic le plus approprié peut être celui de trouble psychotique non spécifié.

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Correspondance avec les Critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10




La définition du DSM-IV et celle de la CIM-10 du trouble schizo-affectif diffèrent au sujet de la relation existant entre ce trouble et le trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques.
Dans le DSM-1V, on fait le diagnostic de trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques à chaque fois que les symptômes psychotiques surviennent uniquement au cours d'épisodes thymiques, quelles que soient par ailleurs les caractéristiques des symptômes psychotiques.
En revanche, la définition CIM-10 du trouble schizo-affectif est beaucoup plus large. Elle inclut des cas comportant certains symptômes psychotiques spécifiques (c.-à-d., écho de la pensée, pensées imposées, vol de la pensée, ou divulgation de la pensée ; idées délirantes de contrôle, d'influence ou de passivité ; voix commentant en permanence le comportement du sujet ; discours désorganisé ; comportement catatonique), même si ces symptômes sont présents uniquement au cours d'épisodes thymiques. De ce fait, de nombreux cas de troubles de l'humeur avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l'humeur du DSM-IV seraient considérés comme des troubles schizo-affectifs d'après les critères de la CIM-10.

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