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Contention psychiatrique : rapport Denys Robiliard, 2013, Assemblée Nationale

Par Neptune 
le 28/09/2013

 
Voici un texte important :


http://www.assemblee-nationale.fr/14/rap-info/i1085.asp#P261_51808

La lecture intégrale du rapport demande un effort important, nous commentons donc dans cet article le point du compte-rendu concernant les mesures d'isolement et de contention mécanique ou physique uniquement.

Malgré ce que dit ce rapport, on n'aboutit pas hélas encore à des préconisations claires d'abolition : la conclusion est décevante, tout comme la loi votée le 25 septembre 2013.

La table des matières du rapport est en bas de cet article.



abolir la contention mécanique en psychiatrie

Autres articles sur la contention par attachement

25 ans ...

Sommaire du chapitre "Actions"



dernière mise à jour le 8 novembre 2013


Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 29 mai 2013.

RAPPORT D’INFORMATION
DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
en conclusion des travaux de la mission sur
la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie : rapport d’étape

ET PRÉSENTÉ
par M. Denys ROBILIARD, Député.



II.A.1.d) Le recours à la contention et à l’isolement


Commentaires de Neptune
L’attention de la mission d’information a été attirée sur la recrudescence du recours à la contention et à l’isolement.

Même si ces témoignages traduisent avant tout un ressenti qu’elle n’a pas encore pu étayer par des statistiques précises et même si, bien évidemment, la question ne touche pas que les personnes hospitalisées sans consentement, elle soulève des questions capitales, car ayant trait aux libertés fondamentales.
Certains chiffres font état d'une augmentation de 50% en 10 ans.
Ainsi que le relevait par exemple M. Jean-Marie Delarue (16), « nous pressentons quelquefois que des mesures de confort sont adoptées, notamment la nuit ; des médecins signent des ordonnances "si besoin", l’initiative revenant dès lors aux soignants ».
Jean Marie Delarue est Contrôleur général des lieux de privation de liberté. Il n'a apparemment aucun pouvoir sur l'univers des Hôpitaux psychiatriques(voir fin d'article).



Les "mesures de confort" sont (on le vérifie par ailleurs) un terme psychiatrique qui parle du confort... des soignants. Nous mettons au défi quiconque de nous prouver que l'on parle des patients dans cette expression.

"Ordonnance si besoin" : Ordonnance rédigée en début de week-end ou en fin de journée par le médecin "en cas de besoin". L'ordonnance est obligatoire, l'infirmier prendra donc seul la décision, ce qui est une violation de la loi, car le médecin doit en personne juger de l'état du patient avant l'application de l'isolement et/ou de la contention définis comme des actes médicaux purs.

Jean-Marie Delarue est indulgent car il pourrait aussi parler d'ordonnances rédigées après la mise en contention (cas que l'auteur de cet article a vécu en personne), voire même probablement d'ordonnances "si besoin" non datées.   
Dans le cadre de sa fonction de certification des établissements de santé, la Haute Autorité de santé (HAS) inclut le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté parmi les dix « pratiques exigibles prioritaires pour lesquelles le positionnement de l’établissement au regard de ces exigences fait l’objet d’une étude systématique par l’équipe d’experts-visiteurs et bénéficie d’une approche standardisée »). Le Dr. Cédric Grouchka, membre du collège de la HAS et président de la commission Recommandations de bonnes pratiques, a ainsi précisé devant la mission d’information (17) que « sur 168 établissements de santé mentale, 12 réserves ont été prononcées à ce titre, ce qui semble déjà beaucoup, compte tenu des questions essentielles liées à ce critère et de ce que le fait qu’il y ait des réserves traduit l’existence d’un problème important, une très grande majorité des points du référentiel du manuel d’accréditation n’ayant pas été remplis ».
Les personnes auditionnées ont avancé plusieurs raisons pour expliquer, sinon pour justifier, cette augmentation des mesures de contention et d’isolement. La faiblesse des effectifs soignants a ainsi été invoquée.
Le manque d'effectifs est une justification de mauvaise foi : les hôpitaux pratiquant la contention sont souvent ceux ayant le plus d'infirmiers par patient. Mais il est pratique d'invoquer le manque d'effectif, même si ce manque est réel.
La démonstration économique de l'intérêt financier d'abolir la contention, est faite dans l'article d'André Laubscher. Abolir la contention fait faire des économies importantes à court terme (durée de l'hospitalisation), à moyen terme (acceptation des soins sur la durée de l'épisode) et à long terme (alliance thérapeutique au lieu du rejet des soins pour des années), sans parler des séquelles et des décès.
L’installation de chambres d’isolement constitue en outre une incitation à s’en servir, tandis que l’établissement de protocoles, aussi bien pour la contention que pour l’isolement, s’il a permis d’encadrer ces pratiques aurait en même temps eu pour effet de les légitimer et, partant, d’en favoriser le développement.
Et également une incitation à s'en servir pour intimider et menacer le patient. Ce qui produit l'effet contraire à celui d'un acte thérapeutique : la peur empêche le patient d'agir et de penser autrement que face à une menace explicite. Au CHU de Rouen par exemple, la commission européenne d'inspection des lieux de privation de liberté a demandé pourquoi le matériel de contention était clairement exposé sur le passage déambulatoire des patients. "Parce qu'on manque de place" a-t-on répondu aux inspecteurs sans sourciller, et donc en prenant les inspecteurs pour des idiots. 

Cette méthode est utilisée dans l'élevage des animaux.

Au CHU Strasbourg le patient doit signer un "contrat" disant "si je ne prends pas mon traitement, on m'y obligera par la contention".

J'ai utilisé une méthode analogue avec mon fils de 6 ans qui refusait de manger sa soupe...
M. Jean-Marie Delarue a également fait observer que « cette utilisation doit se faire en rapport avec ce qu’il est convenu d’appeler la "camisole chimique" », qui peut se substituer à ces mesures « physiques », même s’il a immédiatement précisé qu’« on peut intuitivement incliner à penser que [les établissements] qui ne pratiquent ni la contention ni l’isolement ne pratiquent pas non plus beaucoup la camisole chimique ».
La camisole chimique, est 1000 fois préférable à la contention. Ceux qui en doutent devraient essayer les deux. Mais ceux qui décident n'ont essayé sur eux-même ni la camisole chimique, ni la contention. De plus on pratique toujours la camisole chimique EN PLUS de la contention. Le patient attaché, a une telle dose de sédatifs puissants et d'antipsychotiques, qu'il serait bien incapable au bout de 30 minutes, de s'agiter y compris contre lui-même
Peu importe, on le laisse souffrir, nauséeux, groggy, humilié, souffrant de multiples douleurs somatiques, d'inconfort extrême, de réflexes de survie contrariés par l'attachement, au minimum toute une nuit. Il hurle pour qu'une infirmière vienne. Le suivi horaire n'est pas respecté, le tableau obligatoire reste vide ou montre des heures sans assistance.
De telles mesures peuvent sans doute parfois s’imposer pour une durée très brève : il n’appartient pas à notre mission d’information de déterminer s’il est médicalement nécessaire d’y recourir, mais les psychiatres font notamment apparaître la nécessité, au moment de la prise en charge initiale de la crise, de couper entièrement le malade de son environnement et de ses proches.
Merci messieurs de bien vouloir parler de la contention séparément de la question de l'isolement. En effet, si l'on pose 2 questions à une personne de mauvaise foi, elle répondra à une seule des deux questions. L'isolement est en effet parfois nécessaire. Nous connaissons un patient qui a demandé l'isolement et la surveillance rapprochée (dans une clinique correcte il est vrai). Neptune pose la question unique "quand arrêtera-t-on la contention ?", pour ne pas recevoir de réponses embrouillées et hors sujet.
Mais l’interrogation sur ces pratiques est d’autant plus forte que les situations semblent inégales d’une région à l’autre, voire à l’intérieur même d’un établissement, alors que la prévalence des maladies n’est pas sensiblement différente : puisqu’il est établi que certains établissements n’y recourent pas du tout, pourquoi n’est-ce pas aussi le cas dans les autres ?
Excellente remarque. La prévalence géographique est uniforme, mais les méthodes varient d'une région ou d'un hôpital à l'autre...
En tout état de cause, M. Jean-Marie Delarue demande « depuis cinq ans [...]
Nouvelle preuve s'il en fallait que, en France, les médecins sont au dessus de la justice.
que les mesures d’isolement et de contention soient retracées dans des registres ad hoc, que la plupart des établissements ne tiennent pas, au motif que ces mesures sont déjà inscrites dans les dossiers médicaux »
Retracer c'est mieux que rien. Un registre n'est pas une pièce enfouie dans un dossier de patient, encore une fois les médecins prennent le contrôleur des lieux de privation de liberté, pour un illettré. De toutes façons si un registre permet de suivre quantitativement, et si le motif de contention y figure, ce ne sera que pour expliquer avec des mots choisis qu'elle était nécessaire du fait de l'état du patient. Si décès il y a (un sur 1000 estime-t-on) jamais les médecins ne l'imputeront à la contention dans de tel registres. Le seul moyen est d'interdire purement et simplement la contention.
et alors qu’il s’agit d’une norme du Comité européen pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants (CPT).
Le mot "torture" est écrit et approuvé. Ceux qui torturent sont conditionnés psychologiquement pour pouvoir le faire (voir nos autres articles) avec, très souvent, des arguments "humains" ou "médicaux" (qui sont faux, voir aussi nos autres articles). Ils sont même parfois de bonne foi quand ils affirment le faire pour une "raison supérieure". Les exemples historiques sont multiples. Mais elle doit cesser par principe, et, en l'absence de principe, parce qu'elle est évitable.

Sommaire du rapport intégral



AVERTISSEMENT
7
INTRODUCTION 9
I.- LA DÉCISION DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL DU 20 AVRIL 2012 RELATIVE AUX SOINS PSYCHIATRIQUES SANS CONSENTEMENT 13
A. LE DISPOSITIF DE LA DÉCISION DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL 13
1. Le juge des libertés et de la détention et la mainlevée des soins sans consentement (II de l’article L. 3211-12 du code de la santé publique) 13
2. Le représentant de l’État et le prononcé de la fin des soins sans consentement (article L. 3213-8 du code de la santé publique) 14
B. LA PORTÉE DE LA DÉCISION DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL 15
1. Les personnes séjournant ou ayant séjourné en unité pour malades difficiles (UMD) 15
2. Les personnes déclarées pénalement irresponsables 16
C. LES CONSÉQUENCES DE LA DÉCISION DU CONSEIL CONSTITUTIONNEL 17
1. L’intervention du législateur est-elle nécessaire ? 17
a) La dangerosité psychiatrique des malades concernés 17
b) Les conséquences de l’abrogation des dispositions déclarées contraires à la Constitution 19
c) Les dispositions indirectement visées par la décision du Conseil constitutionnel 20
2. Quel peut être l’apport du législateur ? 20
a) Le renforcement des garanties légales encadrant l’admission dans une unité pour malades difficiles (UMD) 20
b) Le renforcement des garanties légales encadrant la transmission entre l’autorité judiciaire et le préfet pour les personnes déclarées pénalement irresponsables 21
II.- LES AUTRES QUESTIONS SOULEVÉES AU COURS DES AUDITIONS 23
A. L’ADMISSION EN SOINS SANS CONSENTEMENT 23
1. Le champ de la contrainte 23
a) La question du maintien du principe des soins ambulatoires sans consentement 23
b) L’opportunité d’un contrôle juridictionnel des programmes de soins sans consentement 24
c) La question du contrôle de l’hospitalisation des mineurs 25
d) Le recours à la contention et à l’isolement 26
e) Le contrôle de la privation de liberté dans le cadre de soins somatiques ou psychiatriques dispensés hors du champ psychiatrique, voire hors de l’hôpital 28
2. Le rôle des différents acteurs dans la décision d’admission 30
a) L’intervention du préfet 31
b) L’intervention du maire 33
c) Le rôle discret mais prépondérant du directeur d’établissement 34
d) La possibilité pour le juge de prendre les mesures de soins sans consentement 34
3. Les dysfonctionnements du système : parcours et capacités 35
a) Les difficultés de la prise en charge 35
b) La mauvaise organisation des urgences et l’orientation des malades par défaut 36
c) Le « tourniquet » 37
d) La « transformation » d’hospitalisations libres en hospitalisations sous contrainte 38
4. L’appréciation de l’état du malade 38
a) La possibilité pour un médecin non psychiatre d’établir un certificat en vue d’une admission en soins sans consentement 38
b) L’insuffisance de la prise en considération des affections somatiques 39
B. L’INTERVENTION DU JUGE DES LIBERTÉS ET DE LA DÉTENTION 40
1. Les questions soulevées par l’intervention du juge des libertés et de la détention 41
a) Le rôle du juge des tutelles 41
b) Le maintien du terme de « détention » dans la dénomination du juge 41
2. La difficulté d’accès au juge des libertés et de la détention 42
a) L’exercice de leur droit de recours par les malades 42
b) L’établissement systématique par certains psychiatres de certificats dispensant le malade de comparaître devant le juge 44
c) La représentation du malade par un avocat 44
3. Les conditions d’intervention du juge des libertés et de la détention 45
a) Le délai dont dispose le juge pour statuer 45
b) La faculté pour le juge de rejeter sans tenir d’audience les « demandes répétées » de mainlevée « manifestement infondées » 46
c) L’obligation de communiquer au juge le bulletin n° 1 du casier judiciaire 47
d) Le lieu de l’audience 48
e) La publicité de l’audience 50
4. L’organisation judiciaire 51
a) L’inégalité des situations 51
b) La formation des magistrats 52
C. LE SUIVI DES SOINS SANS CONSENTEMENT 52
1. L’exigence de certificats médicaux successifs 52
a) Une charge excessive pour les psychiatres 53
b) Une multiplicité peu protectrice pour les patients 53
c) L’absence de certificat actualisé en appel 54
2. Les difficultés liées aux sorties 55
a) La suppression des sorties d’essai 55
b) Le conditionnement des sorties autres que thérapeutiques à la mise en œuvre d’un programme de soins 56
3. Les droits des malades 57
a) La désignation de la personne de confiance 57
b) Le respect des libertés individuelles et de la dignité 58
c) Les commissions départementales des soins psychiatriques 59
LISTE DES 17 PRÉCONISATIONS 63
TRAVAUX DE LA COMMISSION 65
ANNEXES 85
ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA MISSION D’INFORMATION 87
ANNEXE 2 : LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 89
ANNEXE 3 : INDEX DES SIGLES UTILISÉS 93

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