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Thérapie d’exposition basale en Norvège : la méthode, les résultats

Par Neptune 
le 31/10/2017

 
(a) Didrik Heggdal est psychologue clinicien à Drammen, et travaille pour Vestre Viken Hospital Trust

Roar Fosse est psychologue clinicien et chercheur pour Vestre Viken Hospital Trust

Jan Hammer est psychologue clinicien et chercheur pour Vestre Viken Hospital Trust

(b) "non spécifique", par opposition aux peurs ou phobies spécifiques, c'est-à-dire liées à un objet particulier (animal, situation donnée, etc. )

(c) Dans la classification CIM-10, le trouble de la personnalité labile comprend les troubles de la personnalité agressive, borderline et explosive. Seul le trouble de la personnalité borderline correspond à une définition du DSM-IV TR.


Résumé


De nouvelles approches de traitements sont nécessaires pour les patients avec des troubles mentaux sévères, composites, et résistants aux traitements conventionnels. De tels patients résistants aux traitements ont souvent des diagnostics de troubles psychotiques, bipolaires, des  troubles sévères de la personnalité, et des comorbidités .

Dans cette étude, nous évaluons la thérapie d’exposition basale (TEB), une nouvelle approche psychothérapeutique intégrée au service hospitalier, destinée à ces patients.

Au coeur de la thérapie d'exposition basale :
  • la conceptualisation de la peur existentielle non spécifique (b) comme base du problème de ces patients,
  • l’exposition à cette peur,
  • la régulation externe, complémentaire à la plate-forme thérapeutique, intégrant et gouvernant la totalité des interventions tout au long du processus de traitement.


La TEB est dispensée dans un service fermé de 6 lits et 13,5 employés à plein temps, dont un psychiatre et deux psychologues. Trente-huit patients ayant achevé la TEB ont participé. Tous, sauf deux, étaient de sexe féminin, et l’âge moyen était de 29,9 ans. Quatorze patients ont reçu un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif (F22/25), huit avaient un trouble bipolaire ou une dépression récurrente (F31/33), huit avaient des diagnostics du domaine F40-48 (névroses, liés au stress, et troubles somatoformes), cinq ont été diagnostiqués avec le trouble de la personnalité émotionnellement labile(F60.3)(c), et trois patients ont reçu d’autres diagnostics. Vingt des patients (53%) ont eu plus d’un diagnostic de la CIM-10.

La durée moyenne de traitement dans la TEB a été de treize mois, s’étalant de 2 à 72 mois. Les données longitudinales (évolution au cours du temps) montrent des améliorations significatives dans les symptômes et le fonctionnement entre l’admission et la sortie, avec des tailles d’effet de 0,76 pour l’Echelle d’Expérience Dissociative (DES), 0,93 pour le ’Bref Inventaire des Symptômes (BSI), 1.47 pour le Questionnaire d’Acceptation et d’Action (AAQ), et 1.42 et 1.56, respectivement, pour les sous-échelles de fonctionnement et de symptômes de l’Echelle d’Evaluation Globale de Fonctionnement (GAF).

De plus, les patients eurent beaucoup moins recours aux médicaments antiépileptiques, antipsychotiques, anxiolytiques et antidépresseurs à la fin du protocole de traitement qu’au début. L’amélioration de l’état des patients au cours du traitement a été associée à la durée de suivi de la thérapie TEB, à la réalisation effective du composant d’exposition de la TEB, à des changements positifs concernant l’évitement expérientiel tel que mesuré par le Questionnaire d’Acceptation et d’Action (AAQ), ainsi qu’à de forts niveaux de symptômes et un faible niveau de fonctionnement au début du traitement.

Ces découvertes indiquent que la TEB pourrait être une approche psychothérapeutique prometteuse pour les patients résistants aux traitements, en situation sévère et avec comorbidités.

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I. Introduction




Les patients qui ne répondent pas aux traitements renouvelés représentent un défi particulier pour les services spécialisés de soins en santé mentale. Ces patients ont un besoin de soin et de protection en continu, et le tribut sur les patients et leur famille en termes de souffrance et de détresse est très lourd (1–3).

Pour la société, le coût lié aux pertes de vies par suicide, l’augmentation des abus de drogue et d’alcool, la perte de productivité, et l’augmentation du coût global de la santé est inimaginable (4–6).

Cet article est centré sur un sous-groupe de patients aux diagnostics très variés et résistants aux traitements, présentant des troubles du spectre de la schizophrénie, des troubles dissociatifs, des troubles bipolaires, des troubles complexes de stress post-traumatique (ESPT), avec souvent un diagnostic comorbide d’un ou plusieurs troubles de la personnalité. Le tableau clinique typique comprend des délires, des hallucinations, des dissociations, des fluctuations de l’humeur, la plupart du temps combinés avec des auto-mutilations et des tentatives de suicide.

Les causes de la résistance au traitement sont toujours floues, bien que la faible conscience de la nécessité d’un traitement joue souvent un rôle (7, 8 ). Les patients résistants aux traitements dans tous les domaines de diagnostics notifiés ont souvent des symptômes particulièrement lourds, des troubles comorbides, des handicaps dans leur fonctionnement psychosocial incluant le chômage et des conditions de vie en situation de dépendance, des symptômes négatifs plus sévères ainsi que des déficits cognitifs, plus d’auto-mutilations, une plus faible qualité de vie, un plus haut taux de prise de substances et de conduites agressives que les autres patients (2, 9–12).

La souffrance persistante des patients ainsi que le coût substantiel dû au handicap fonctionnel rend impératif le besoin de développer des approches de traitement novatrices et efficaces. L’une de ces approches possibles est la thérapie d’exposition basale (TEB), qui a été développée durant la dernière décennie et implémentée au sein du cadre du soin clinique ordinaire dans un service fermé du Groupe Hospitalier Vestre Viken en Norvège (13).

Contrairement aux traitements symptomatiques, le principe d'action de la TEB est centré sur la mobilisation des ressources des patients et la promotion de leur autonomie.

Tout au long de sa phase de développement, la TEB a été continuellement évaluée à travers un modèle d’étude naturaliste et observationnel.

Cet article présente la première étude quantitative sur les effets de la TEB. Avant de décrire la méthodologie de la TEB, nous résumons les preuves disponibles issues d’études contrôlées, principalement des essais contrôlés randomisés, sur les options de traitement pour ce groupe de patients résistants aux traitements.

vue de Drammen
Drammen, dans le Buskerud, Norvège


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1. Graneheim UH, Astrom S. Until death do us part: adult relatives’experiences of everyday life close to persons with mental ill-health. Issues Ment Health Nurs (2016) 37(8 ):602–8.10.1080

2. Iasevoli F, Giordano S, Balletta R, Latte G, Formato MV, Prinzivalli E, et al. Treatment resistant schizophrenia is associated with the worst community functioning among severely-ill highly-disabling psychiatric conditions and is the most relevant predictor of poorer achievements in functional milestones. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry (2015) 65:34–48.10.1016

3. Saunders JC. Families living with severe mental illness: a literature review. Issues Ment Health Nurs (2003) 24(2):175–98.10.1080

4. Mangalore R, Knapp M. Cost of schizophrenia in England. J Ment Health Policy Econ (2007) 10(1):23–41.

5. Nemeroff CB. Management of Treatment-Resistant Major Psychiatric Disorders. Oxford: Oxford University Press; (2012).

6. Kennedy JL, Altar CA, Taylor DL, Degtiar I, Hornberger JC. The social and economic burden of treatment-resistant
schizophrenia: a systematic literature review. Int Clin Psychopharmacol (2014) 29(2):63–76.10.1097

7. Henriksen MG, Parnas J. Self-disorders and schizophrenia: a phenomenological reappraisal of poor insight and noncompliance. Schizophr Bull (2014) 40(3):542–.10.1093

8. Kontos N, Freudenreich O, Querques J. “Poor insight”: a capacity perspective on treatment refusal in serious mental illness. Psychiatr Serv (2016) 67(11):1254–6.10.1176

9. Lee JH, Dunner DL. The effect of anxiety disorder comorbidity on treatment resistant bipolar disorders. Depress Anxiety (2008) 25(2):91–7.10.1002

10. Lee J, Fervaha G, Takeuchi H, Powell V, Remington G. Positive symptoms are associated with clinicians’ global impression in treatment-resistant schizophrenia. J Clin Psychopharmacol (2015) 35(3):237–41.10.1097

11. Miyamoto S, Jarskog LF, Fleischhacker WW. New therapeutic approaches for treatment-resistant schizophrenia: a look to the future. J Psychiatr Res (2014) 58:1.10.1016

12. Sheitman BB, Lieberman JA. The natural history and pathophysiology of treatment resistant schizophrenia. J Psychiatr Res (1998) 32(3–4):143–50.10.1016

13. Heggdal D, Lillelien A, Johnsrud SS, Dyrhol Paulsen C. Basal eksponeringsterapi: en vei inn til seg selv og ut til et liv det går an å leve (Basal exposure therapy – a way into oneself and out to a life possible to live). Dialog (2013) 23(4):7–19.

I.1 Les résultats contrôlés des approches antérieures


Les patients schizophrènes qui ne répondent pas aux doses recommandées d’antipsychotiques ont fait l’objet d’une attention considérable dans la littérature scientifique. Seul un intérêt sporadique a été accordé aux patients résistants aux traitements porteurs d’autres diagnostics, dont le trouble bipolaire, les troubles de la personnalité sévères et composites, et les troubles dissociatifs.

En général, la majorité des tentatives de traitement pour le groupe de patients a été pharmacologique, souvent une poly-pharmacie non couverte par des guides pharmacologiques, ou d’autres interventions biologiques, par exemple l'électroconvulsiothérapie, la stimulation magnétique transcranienne, la stimulation transcranienne par courant direct, et la stimulation du cerveau profond.

Une revue de 280 études contrôlées randomisées sur la schizophrénie résistante aux traitements a conclu qu’il y a un manque d’essais pour la plupart des approches thérapeutiques.

L’exception est la clozapine, mais rapportant des effets modestes (15). Un petit nombre d’études a évalué la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour les patients schizophrènes non répondants aux traitements, mais sans déceler d’effet positif (16).

Nous avons identifié une seule étude contrôlée ayant rapporté des effets positifs en tant qu’approche psychothérapeutique. Dans cette étude, des patients avec une “schizophrénie chronique” qui étaient sous traitement de maintenance ont montré une légère amélioration dans le fonctionnement en communauté et dans les symptômes d’hallucinations auditives après avoir reçu une formation à l’adaptation cognitive, par rapport aux TCC avec le traitement habituel (17).

Une revue des meilleures études avec essais contrôlés randomisés pour la dépression bipolaire / le trouble bipolaire a identifié au moins sept essais, cinq traitements médicamenteux et deux traitements par électroconvulsiothérapie (18). En concluant la revue, Sienaert et al. (18) ont caractérisé le statut actuel des traitements pour ces patients comme étant “expérimental uniquement”.

Un petit nombre d’autres approches ont été décrites, incluant la thérapie comportementale, la privation de sommeil, la thérapie par la lumière, et la TCC, mais leurs effets paraissent limités (19).

Nous n’avons trouvé aucune étude avec essai contrôlé randomisé pour les troubles dissociatifs résistants aux traitements ou les troubles de la personnalité (composites).

Des faits suggestifs ont été présentées par un petit nombre d’études basées sur les essais non-randomisés et les études de cas. Chakhssi et al. (20) ont reporté des baisses modérées dans la psychopathologie et les traits pathologiques de personnalité avec à la fois la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT - Acceptance and Commitment Therapy) et la TCC chez les patients avec des troubles de la personnalité qui n’avaient pas répondu au traitement ambulatoire.

Dans une étude de cas-témoins, Bales et al. (21, 22) ont mis en évidence une amélioration avec la thérapie basée sur la mentalisation dans diverses mesures, dans une étude de cohorte de patients résistants aux traitements avec un trouble de la personnalité borderline et des comorbidités, lesquelles incluaient d’autres troubles de la personnalité, des troubles anxieux, des troubles de l’humeur, des troubles alimentaires, et des troubles d’abus de substances.

Chlebowski et Gregory (23), en utilisant la psychothérapie dynamique déconstructive, ont reporté des réductions réelles dans les scores dissociatifs chez trois patients avec une combinaison de troubles de l’identité dissociative et de troubles de la personnalité borderline, une comorbidité pour laquelle aucun traitement fondé sur la preuve n’existe.

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14. Englisch S, Zink M. Treatment-resistant schizophrenia: evidence based strategies. Mens Sana Monogr (2012) 10(1):20–32.10.4103/0973-1229.91588

15. Sinclair D, Adams CE. Treatment resistant schizophrenia: a comprehensive survey of randomised controlled trials. BMC Psychiatry (2014) 14:253.10.1186/s12888-014-0253-4

16. Valmaggia LR, van der Gaag M, Tarrier N, Pijnenborg M, Slooff CJ. Cognitive-behavioural therapy for refractory psychotic symptoms of schizophrenia resistant to atypical antipsychotic medication. Randomised controlled trial. Br J Psychiatry (2005) 186:324–30.10.1192/bjp.186.4.324

17. Velligan DI, Tai S, Roberts DL, Maples-Aguilar N, Brown M, Mintz J, et al. A randomized controlled trial comparing cognitive behavior therapy, cognitive adaptation training, their combination and treatment as usual in chronic schizophrenia. Schizophr Bull (2015) 41(3):597-603.10.1093/schbul/sbu127

18. Sienaert P, Lambrichts L, Dols A, De Fruyt J. Evidence-based treatment strategies for treatment-resistant bipolar depression: a systematic review. Bipolar Disord (2013) 15(1):61–9.10.1111/bdi.12026

19. Poon SH, Sim K, Sum MY, Kuswanto CN, Baldessarini RJ. Evidence based options for treatment-resistant adult bipolar disorder patients. Bipolar Disord (2012) 14(6):573–84.10.1111/j.1399-5618.2012.01042.x

20. Chakhssi F, Janssen W, Pol SM, van Dreumel M, Westerhof GJ. Acceptance and commitment therapy group-treatment for nonresponsive patients with personality disorders: an exploratory study. Personal Ment Health (2015) 9(4):345 56.10.1002/pmh.1311

21. Bales DL, Timman R, Andrea H, Busschbach JJ, Verheul R, Kamphuis JH. Effectiveness of day hospital mentalization-based treatment for patients with severe borderline personality disorder: a matched control study. Clin Psychol Psychother (2015) 22(5):409–17.10.1002/cpp.1914

22. Bales DL, van Beek N, Smits M, Willemsen S, Busschbach JJ, Verheul R, et al. Treatment outcome of 18-month, day hospital mentalization-based treatment (MBT) in patients with severe borderline personality disorder in the Netherlands. J Pers Disord (2012) 26(4):568–82.10.1521/pedi.2012.26.4.568

23. Chlebowski SM, Gregory RJ. Three cases of dissociative identity disorder and co-occurring borderline personality disorder treated with dynamic deconstructive psychotherapy. Am J Psychother (2012) 66(2):165–80.

I.2 La thérapie d’exposition basale (d)


La thérapie d’exposition basale a été développée à partir d’un besoin de traitements nouveaux pour les patients à faible niveau de fonctionnement et avec des symptômes sévères et comorbides, n’ayant pas tiré bénéfice de multiples tentatives de traitement préalables.

L’approche TEB a pour origine une hypothèse faite sur deux principaux mécanismes pathologiques au croisement des catégories diagnostiques, pouvant générer des symptômes et obérer la capacité des patients à réguler émotions et comportement.

D’abord, à un niveau phénoménologique, des observations récurrentes semblent indiquer que ces patients souffrent d’une anxiété existentielle imminente. L’anxiété semble associée à, et déclenchée par, la survenue d’un affect, qui entraîne l’évitement expérientiel (EA) (24, 25). L’habitude de l’évitement peut entretenir et renforcer les problèmes du patient (26, 27). Avec le temps, la peur du déclenchement affectif peut évoluer en une condition de phobie persistante, appelée dans la TEB “phobie basale” ou “anxiété de catastrophe existentielle”. La phobie basale contraste qualitativement avec les phobies spécifiques affectives, par exemple la peur de la culpabilité, la colère, et la tristesse (28). Les explorations indiquent que cette phobie basale est typiquement vécue en tant que peur de la désintégration ou de tomber en morceaux, d’être absorbé par le vide total ou bloqué dans la douleur éternelle (29). Le désespoir qui mène à employer tous les moyens disponibles pour mettre un terme à l’emballement affectif et éviter la catastrophe imminente semble souvent ne laisser aux patients que le suicide comme choix.

Deuxièmement, à un niveau interpersonnel, l’historique de traitement des patients est typiquement caractérisé par les efforts répétés du système de santé à réguler les symptômes et le comportement en imposant de hauts niveaux de restriction, un usage excessif des interventions psychopharmacologiques et des mesures coercitives telles que la médication forcée, ainsi que la contention physique et mécanique. La réponse individuelle à la régulation externe excessive peut dépendre des stratégies d’attachement typiques du patient (30, 31). Certains patients dans le programme de TEB rapportent que les efforts des travailleurs de santé pour imposer un contrôle ont provoqué l’opposition et l’hostilité, alors que d’autres ont réagi par le désespoir et l’impuissance (32).

Par rapport à ces deux mécanismes pathologiques, et avec l’ambition de restaurer la propre capacité des patients à réguler leur émotion et leur comportement, deux principaux constituants du modèle TEB ont été développés. Ce sont, d’abord : la TEB en tant qu’approche psychothérapeutique et procédure d’exposition spécifique et, ensuite : la stratégie d’autonomisation nommée régulation externe complémentaire (REC) (32).

La REC est un outil de calibration contextuelle avec comme fonction prévue de prévenir et d’inverser les interactions responsables de l’entretien de la pathologie entre le patient et les professionnels de santé. Cette stratégie représente la plate-forme de coordination depuis laquelle l’ensemble des interventions psychothérapeutiques et des thérapies socio-environnementales sont organisées et dispensées 24h sur 24, 7j sur7 tout au long du processus de traitement.

La thérapie d’exposition basale peut être vue comme une intervention de changement de second ordre visant à aider les patients à considérer la douleur et les expériences internes effrayantes au lieu d’utiliser des stratégies d’évitement qui entretiennent le problème (33). Dans la TEB, l’apprentissage consistant à considérer la douleur comme faisant partie de la vie est plus ou moins poussé à l’extrême.

Cependant l'approche TEB envisage l’acceptation radicale des expériences internes les plus aversives et effrayantes - l’anxiété de catastrophe existentielle- comme pouvant augmenter de façon considérable la réceptivité des patients au traitement. Dans cette perspective, la TEB vise à l’emploi des médicaments dans un processus orienté, dans lequel ceux-ci sont diminués en rapport avec l’amélioration de l’état du patient.

De ce fait, la psychothérapie supportée par le REC constitue l’intervention principale, la médicamentation étant secondaire.

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(d) Note de Neptune : l'auteur ne présente ici qu'un bref aperçu de la thérapie. On se réfèrera aux exposés plus complets du même auteur (13)(32)(66) pour une plus ample description


24. Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behav Res Ther (2006) 44(1):1–25.10.1016

25. Kashdan TB, Barrios V, Forsyth JP, Steger MF. Experiential avoidance as a generalized psychological vulnerability: comparisons with coping and emotion regulation strategies. Behav Res Ther (2006) 44(9):1301–20.10.1016

26. Hayes SC, Wilson KG, Gifford EV, Follette VM, Strosahl K. Experimental avoidance and behavioral disorders: a functional dimensional approach to diagnosis and treatment. J Consult Clin Psychol (1996) 64(6):1152–68.10.1037

27. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, Bissett RT, Pistorello J, Toarmino D, et al. Measuring experiential avoidance: a preliminary test of a working model. Psychol Rec (2004) 54(4):553–78.

28. McCullough L, Kuhn N, Andrews S, Kaplan A, Wolf J, Hurley C. Treating Affect Phobia: A Manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Guilford Press; (2003).

29. Laing RD. The Divided Self. London: Pelican Books; (1965).

30. Crittenden PM, Landini A. Assessing Adult Attachment: A Dynamic-Maturational Approach to Discourse Analysis. New York: Norton; (2011).

31. Crittenden PM. Attachment, information processing, and psychiatric disorder. World Psychiatry (2002) 1(2):72–5.

32. Hammer J, Fosse R, Lyngstad L, Møller P, Heggdal D. Effekten av komplementaer ytre regulering (KYR) på tvangsvedtak [Effects of compelementary external regulation (CER) on the use of coercive measures]. Tidsskrift for Norsk Psykologforening (2016) 53(7):518–29.

33. Fraser JS, Solovey AD. Second-Order Change in Psychotherapy: The Golden Thread That Unifies Effective Treatments. Washington, DC: American Psychological Association; (2007).

I.3 Les objectifs de l'étude


Nous avons employé un modèle naturaliste de série temporelle par sujet pour évaluer les changements de symptômes et de fonctionnement chez les premiers 38 patients ayant terminé la TEB et fourni des données d’évaluation. Nous avons aussi voulu tester l’implication de cadres thérapeutiques spécifiques et centraux dans la TEB ainsi que le rôle du traitement psychopharmacologique. Nos hypothèses de recherche étaient les suivantes :

    1. à la fin du traitement par TEB, les patients montrent des niveaux de symptômes plus faibles par rapport au début du traitement, ainsi que des niveaux de fonctionnement supérieurs ;
    2. l’utilisation par les patients de psychotropes diminue tout au long du traitement, sans augmentation “compensatoire” de l’emploi de l’alcool et des drogues ;
    3. l’anxiété existentielle est réduite au cours du traitement, en même temps qu’une amélioration des symptômes et du fonctionnement ;
    4. l’amélioration des symptômes et du fonctionnement est fonction du degré de réalisation de la partie « exposition » de la TEB ;
    5. les patients avec le niveau de symptômes le plus faible et le niveau de fonctionnement le plus élevé à la sortie tendent à être ceux qui montrent les niveaux de dissociation et d’évitement expérientiel les plus faibles ;
    6. de plus, nous avons examiné l’influence du temps passé en TEB sur l’amélioration des symptômes et du fonctionnement.

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II. Outils et méthodes




La thérapie d’exposition basale est mise en place dans un service interne pour troubles psychotiques et complexes dans le groupe hospitalier de Vestre Viken en Norvège orientale. Le groupe hospitalier fournit des services spécialisés en santé mentale pour une population d’environ 470 000 personnes. Les patients sont admis dans le service depuis d’autres unités cliniques du groupe hospitalier ou depuis d’autres groupes hospitaliers.

Depuis que la TEB représente une alternative contrastant avec les approches en traitement interne qui reposent dans une grande mesure sur la réduction des symptômes, une des priorités pour la sortie des patients a été d’établir un cadre naturaliste et systématique d’évaluation. Ce cadre de travail permet des analyses en séries temporelles par sujet du fonctionnement et des symptômes tout au long du cours du traitement.

II.1 Les participants


Les critères d’inclusion à la TEB sont :

    1. des niveaux chroniquement bas, en chute, ou grandement fluctuants de fonctionnement psychosocial, caractérisés par un score à l’Echelle d’Evaluation Globale de Fonctionnement (GAF) en-dessous de 35 ;
    2. un diagnostic de trouble du spectre de la schizophrénie, de trouble bipolaire, d’Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT), de trouble dissociatif, ou de trouble composite de la personnalité ;
    3. un historique préalable de traitement en interne et en externe, avec des traitements appropriés mais sans amélioration durable.

Les historiques de traitement ont souvent été caractérisés par des symptômes excessifs soit manifestes ou fluctuants, combinés avec un haut niveau de détresse et/ou une résignation profonde.

Les patients sont exclus lorsque la personnalité est dominée par une hostilité persistante, en cas de déficit développemental profond (QI inférieur à 70), et lorsqu’ils ont un historique d’abus au long terme de substances combiné à un comportement violent et à de profondes limitations cognitives. Les patients avec un trouble organique du cerveau sont exclus, l’exception étant les patients qui pendant des années ne sont pris en charge par aucun autre secteur du système de traitement et restent de grands habitués des services de prise en charge interne. De plus, les patients sont exclus lorsqu’ils présentent uniquement un diagnostic de trouble non équivoque de la personnalité, souvent du type émotionnellement instable, selon les directives suivant lesquelles ces patients ne doivent pas recevoir de traitement au long terme dans les services internes (34). L’exception étant lorsque de tels patients sont dotés d’historiques de traitement particulièrement longs et turbulents avec des tentatives répétées et spectaculaires de suicide, résultant en des séjours prolongés à l’hôpital et à l’usage excessif de la force.

Sur la base de ces critères, 49 patients ont été recrutés à ce jour pour la TEB. Six de ces patients sont aujourd’hui encore en cours de traitement. Deux anciens patients ont décidé de mettre un terme à la TEB avant la fin du traitement, l’un est décédé par overdose de drogues illégales, et deux ont été transférés à d’autres types de traitements hospitaliers quand il est devenu clair que le critère d’exclusion pour hostilité persistante était rempli.

Le groupe de participants disponible pour cette publication était donc constitué de 38 patients, la moyenne d’âge étant de 29,9 ans (écart-type = 8,1). Tous les patients,  excepté deux, étaient de sexe féminin. Cette disparité de genre semble refléter l’organisation des services dans le groupe hospitalier. Alors que les patientes ayant un fonctionnement très dégradé et présentant une suicidalité chronique sont typiquement adressées au TEB, leurs équivalents masculins avec des caractéristiques supérieures d’hostilité et de comportement antisocial sont habituellement transférés aux services de haute sécurité et à d’autres services spécialisés dans la psychose.

Les patients furent diagnostiqués avec le système de diagnostic de la CIM-10 (35). Pour cette étude, nous avons utilisé les diagnostics donnés par les institutions d'origine des patients, lesquels sont présentés dans le Tableau 1.

Therapie d'exposition basale
Tableau 1
Diagnostics à l’admission pour la thérapie d’exposition basale.


La durée moyenne de traitement dans le programme TEB pour les 38 patients était de 13 mois, allant de 2 à 72 mois. Tous les patients avaient reçu à la fois des traitements en interne et en ambulatoire, avec une moyenne de 8,0 ans (écart-type = 5,9 ans) depuis la première admission en traitement interne en service de santé mentale spécialisé. Tous les patients ont eu de multiples (au moins deux) tentatives de traitement précédentes avec une psychopharmacie correspondant au diagnostic principal.

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34. The Norwegian Directorate of Health and Social Affairs. National Guidelines for the Prevention of Suicide in Mental Health Care. Oslo: The Norwegian Directorate of Health and Social Affairs; (2008).

35. World Health Organization. ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision Geneva: World Health Organization; (1994).

II.2 Le programme TEB


La thérapie d’exposition basale est dispensée  dans un service interne de 6 lits et 13,5 employés à plein temps, dont un psychiatre et deux psychologues. Le programme est intensif et organisé avec rigueur. Dans la période de l’étude, la durée du temps de traitement dans la TEB a été adaptée individuellement aux besoins de chacun des patients.

Chaque patient dispose d’une équipe de traitement avec un coordinateur d’équipe, un psychologue ou un psychiatre, et deux ou trois co-thérapeutes formés (infirmiers ou thérapeutes socio-familiaux). Il y a une session quotidienne de thérapie individuelle avec l’un des thérapeutes, lesquels se relaient afin de varier les composants contextuels et empêcher le système de devenir statique. En plus, il y a des sessions de réflexion le matin et le soir. Ces sessions sont utilisées, respectivement, pour définir et formuler un défi spécifique à la journée, identifier ce que le patient a appris et y réfléchir. Le fait d’encadrer la journée de travail thérapeutique avec sessions de réflexion part de l’intention d’augmenter l’effet d’apprentissage et de favoriser le suivi du traitement. Les patients participent à leur propre traitement et aux réunions d’équipe à travers un groupe psycho-éducatif hebdomadaire - qui n’est pas une thérapie de groupe -  lequel est dirigé une fois par mois par un ancien patient de TEB.

Dans la plupart des cas, il y a deux ou trois sessions avec des proches dans le processus de traitement afin d’éliminer ou de modifier les facteurs qui entretiennent la pathologie au sein des relations sociales du patient. De la même façon, des réunions de routine avec le médecin général, un thérapeute en externe, et les services de santé communautaires assurent que la poursuite du traitement favorise l’autonomie du patient.

Lorsqu’un patient est admis au programme TEB, la première partie du traitement consiste à faciliter la coopération et l’adhésion aux objectifs de traitement du programme. Initialement, la stratégie principale est la psychoéducation systématique combinée à la posture thérapeutique inhérente dans la REC (Régulation Externe Complémentaire). En mettant en pratique le postulat existentiel selon lequel tous les humains sont libres de créer leurs propres vies par leurs actions et choix délibérés (36), la REC cherche à réassigner la responsabilité et la faculté de contrôle.

La REC alterne entre deux dispositifs d’approches contextuelles opposées :

  • Le régime REC fondamental est la sous-régulation, laquelle se caractérise par une normalisation générale de toute interaction. Les exemples sont que les patients d’un côté sont libres de faire ce qu’ils veulent, par exemple aller au parc lorsqu’ils ont envie d’aller se promener, et d’un autre côté, qu’on attend d’eux une responsabilité lorsqu’il est question d’honorer leurs rendez-vous et d’informer l’équipe s’ils changent leurs plans. Dans le régime de sous-régulation, la validation et les interventions orientées sur les solutions sont employées pour optimiser et consolider le fonctionnement autonome (37, 38).
  • Le régime de sauvegarde, la sur-régulation, est une pause de remotivation où l’on se concentre strictement sur la sécurité. La sur-régulation est utilisée seulement si les patients échouent de manière répétée dans l’auto-régulation et lorsque leur santé et leur vie sont en jeu. Cependant, ce régime n’est pas caractérisé par l’usage de la force mais par un soin validant et une concentration sur les actions et options situationnelles du patient. L’équipe de traitement attend une initiative du patient à établir un “dialogue de coping”. Lorsque lui ou elle a décrit les stratégies de coping qui pourraient être des alternatives fonctionnelles à l’acting out ou au comportement destructeur, et a exprimé sa motivation et sa volonté d’essayer ces stratégies, le régime est réassigné à la sous-régulation.

La REC pourrait métaphoriquement être appelée “base sûre”, pour employer le terme de Bowlby (39) au sujet de la plate-forme relationnelle dont ont besoin les enfants pour suivre la voie normale de développement. Pour rendre les thérapeutes et leur équipe capables d’ajuster l’administration de la REC aux stratégies d’attachement du patient individuel, la TEB a inclus des éléments basiques du modèle dynamique et maturationnel (DMM) (30, 40). Dans la REC basée sur le DMM, les écueils potentiels de régression sont prédits, détectés puis évités par des formes strictes et variées d’interventions validantes. L’équipe de traitement surveille continuellement les réponses régressives et progressives des patients. Si cela est judicieux, les deux régimes sont alternés afin de faciliter les réponses progressives.

Lorsqu’une alliance de travail suffisamment stable est établie, l’objectif suivant, et l’intervention centrale de la TEB, est de remplacer l’évitement excessif de l’anxiété existentielle de catastrophe par l’exposition et l’acceptation. D’abord, patient et thérapeute explorent et identifient les comportements d’évitement spécifiques, incluant comportements physiques, posture corporelle, respiration restreinte, façon de parler, et manoeuvres mentales comme l’intellectualisation et l’extraversion. Ensuite le patient est invité à s’exposer en personne en choisissant de ne pas éviter, c’est-à-dire, de s’empêcher de faire ce que lui ou elle fait d’habitude afin de maintenir l’évènement  affectif à un niveau supportable. Par cette procédure thérapeutique, le patient réalise étape par étape, et aussi par expériences de flooding (41), que ce qui était auparavant vécu comme des menaces existentielles est peut-être déplaisant et douloureux, mais n’est plus dangereux. Lorsque le patient commence à choisir l’exposition plutôt que l’évitement, des interventions centrées sur les solutions (38) sont employées pour renforcer et consolider les compétences d’auto-exposition et d’autorégulation et par conséquent l’auto-efficacité et la prise de contrôle.

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36. Sartre JP. Existentialism is a humanism. In: Kaufman W, editor. , editor. Existentialism: From Dostoevsky to Sartre. New York: Meridian Books; (1956). p. 287–311.

37. Linehan MM. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: The Guilford Press; (1993).

38. de Shazer S. Clues: Investigating Solutions in Brief Therapy. New York: Norton; (1988).

39. Bowlby J. A Secure Base. Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge; (1988).

40. Crittenden PM. Raising Parents: Attachment, Parenting and Child Safety. Cullompton, Devon: Willan Publishing; (2008).

41. Wolpe J. Practice of Behavior Therapy. New York: Pergamon Press; (1990).

II.3 Mesures et procédures


  • Nous avons employé la version divisée de l’échelle GAF pour évaluer le fonctionnement général et les symptômes. La GAF constitue l’Axe V dans le DSM-IV-TR (42) et concerne des caractéristiques globales psychologiques, sociales et occupationnelles. La fiabilité de la GAF est considérée comme améliorée lorsque plusieurs testeurs sont utilisés (43). La GAF a été déterminée en tant que scores de consensus entre deux ou trois cliniciens entraînés, basés sur des observations cliniques dans le service lors de la semaine écoulée. Tous les testeurs ont été formés selon les procédures nationales (44).

  • Les patients ont évalué leurs propres symptômes avec le Bref Inventaire des Symptômes (BSI) lequel consiste en 53 items évalués sur des échelles de Likert de 5 points. Le BSI inclut neuf sous-échelles : somatisation, compulsivité, sensibilité interpersonnelle, dépression, anxiété, hostilité, pensées paranoïaques, et psychoses. Pendant l’analyse, nous avons employé l’Index Global de Sévérité (GSI), défini en tant que score médian pour les 53 items. Le BSI (et le GSI) ont de bonnes propriétés psychométriques, avec l’alpha de Cronbach entre 0,71 et 0,85 (45).

  • La dissociation a été mesurée avec l’Echelle d’Expérience Dissociative (DES) (46). La DES est un formulaire d’auto-évaluation mesurant le degré de dissociation expérimenté et consistant en 28 items. Chaque item est mesuré relativement à la proportion de temps pendant lequel le symptôme dissociatif est expérimenté, allant de 0% (jamais) à 100% (toujours). La DES dispose d’une fiabilité de test-retest de 0.84-0.96 et d’un alpha de Cronbach à 0.95 (46, 47).

  • L’évitement expérientiel est évalué avec le Questionnaire d’Acceptation et d’Action (AAQ). L’AAQ est un formulaire d’auto-évaluation conçu à l’origine afin de mesurer l’évitement expérientiel en termes de flexibilité et d’inflexibilité psychologique (24). Un faible évitement expérientiel est associé à l’usage de stratégies de coping de second ordre, ce qui est un concept central et le but principal du traitement dans la TEB (33). Nous avons employé la version d’origine de l’AAQ à neuf items, qui offre une validité adéquate concernant les critères, son degré de prédiction et sa convergence. Nous avons traduit le AAQ en norvégien en employant les procédures standard.

  • Les patients ont mesuré leur propre usage d’alcool et de drogues avec le Test d’Identification des Troubles d’Usage de l’Alcool (AUDIT) (48) et le Test d’Identification des Troubles d’Usage des Drogues (DUDIT) (49). L’AUDIT inclut 10 questions concernant les schémas risqués et nocifs d’usage et de dépendance liés à l’alcool. Le DUDIT inclut 11 questions sur l’usage nocif ou l’abus d’une liste de drogues. Ces deux instruments ont des propriétés psychométriques satisfaisantes dans les échantillons cliniques et non cliniques, avec une fiabilité globale supérieure à 0.80 et une validité et sensibilité convergentes, et une spécificité supérieure à 85% (50-53).

  • L’information sur l’usage des médicaments a été tirée des données des patients tirées de leurs dossiers médicaux électroniques. Nous nous sommes concentrés sur les médicaments réguliers (et les doses) au début de la TEB et à la fin pour les cinq catégories suivantes définies par l’OMS : N03A antiépileptiques, N05A antipsychotiques, N05B anxiolytiques, N05C hypnotiques, et N06A antidépresseurs. Nous avons transformé la dose de chaque médicament administré à chaque patient en doses quotidiennes moyennes (DDD), suivant les directives de l’OMS (http://www.whocc.no/atc_ddd_index/), et regroupé les DDDs de différents médicaments appartenant à la même catégorie.

  • L’exposition à des pensées et sensations stressantes et aversives est un composant thérapeutique central des TEB. Malgré cela, le degré auquel les patients ont achevé l’exposition est variable, en fonction du degré d’établissement d’une alliance de travail efficace, autrement dit dans quelle mesure le patient est réticent ou s’il s’engage activement dans la thérapie d’exposition.

    Nous avons quantifié le composant d’exposition de la TEB sur une échelle de 0 à 3, 0 représentant une exposition nulle, 1 un faible degré d’exposition/une exposition intermittente, 2 un travail systématique avec l’exposition échelonnée, et 3 le flooding (essais d’exposition complète). Deux cliniciens, qui connaissaient bien les patients ainsi que leurs processus thérapeutiques, ont utilisés l’échelle d’exposition indépendamment pour évaluer chaque patient. Pour 29 des 38 patients (76%), les deux testeurs ont donné le même score. Pour les neuf patients avec des scores déviants, les testeurs ont en conséquence pris une décision consensuelle. Pour l’analyse statistique, nous avons dichotomisé la variable et classé les patients dotés d’un score de 0 ou 1 dans le groupe “basse exposition” et ceux dotés d’un score de 2 ou 3 dans le groupe “haute exposition”. Sur cette variable dichotomisée, les deux testeurs se sont initialement mis d’accord sur le score d’exposition pour 37 patients sur 38 (97%).

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42. APA. Diagnostic and Statistical Manual. 4th ed., Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; (2000).

43. Soderberg PMS, Tungstrom SMS, Armelius BAPD. Reliability of global assessment of functioning ratings made by clinical psychiatric staff. Psychiatr Serv (2005) 56(4):434–8.10.1176/appi.ps.56.4.434

44. Karterud S, Pedersen G, Løvdal H, Friis S. GAF: Global Funksjonsskåring – Splittet Versjon [Global Assessment of Functioning– Split Version]. Bakgrunn og skåringsveiledning. Oslo: Division of Psychiatry, Ullevål University Hospital Trust; (1998).

45. Derogatis LR. Brief Symptom Inventory: Administration, Scoring, and Procedures Manual. Baltimore: Clinical Psychometric Research; (1992).

46. Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis (1986) 174(12):727–35.10.1097

47. Frischholz EJ, Braun BG, Sachs RG, Hopkins L, Shaeffer DM, Lewis J, et al. The dissociative experiences scale: further replication and validation. Prog Dissociative Disord (1990) (3):151–3.

48. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on early detection of persons with harmful alcohol consumption – II. Addiction (1993) 88(6):791–804.10.1111

49. Berman AH, Bergman H, Palmstierna T, Schlyter F. Evaluation of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) in criminal justice and detoxification settings and in a Swedish population sample. Eur Addict Res (2005) 11(1):22–31.10.1159
50. Bergman H, Kallmen H. Alcohol use among Swedes and a psychometric evaluation of the alcohol use disorders identification test. Alcohol Alcohol (2002) 37(3):245–51.10.1093

51. Nesvag R, Lange EH, Faerden A, Barrett EA, Emilsson B, Ringen PA, et al. The use of screening instruments for detecting alcohol and other drug use disorders in first-episode psychosis. Psychiatry Res (2010) 177(1–2):228–34.10.1016

52. Reinert DF, Allen JP. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): a review of recent research. Alcohol Clin Exp Res (2002) 26(2):272–9.10.1111

53. Voluse AC, Gioia CJ, Sobell LC, Dum M, Sobell MB, Simco ER. Psychometric properties of the Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT) with substance abusers in outpatient and residential treatment. Addict Behav (2012) 37(1):36–41.10.1016

II.4 Analyses statistiques


Les scores en GAF, GSI, DES et AAQ ont été distribués normalement, et les changements entre le début et la fin de la TEB ont été analysés avec des tests en échantillons appariés. Les tailles d’effet (d de Cohen) ont été calculés pour chaque mesure, en employant les statistiques des tests tirés du test t dépendant (t, r, n) (e).

L’emploi de médicaments a été positivement corrélé pour chaque catégorie de médicament. Il en a été de même pour les scores en AUDIT et DUDIT. Les changements dans ces variables depuis le début jusqu’à la fin ont été analysés avec le test de Wilcoxon en rangs signés pour les échantillons en question.

Pour analyser la possible contribution des changements de l’évitement expérientiel, mesuré avec l’AAQ, sur les changements dans les GAF, GSI, et DES du début jusqu’à la fin, nous avons commencé par calculer les changements dans les scores d’AAQ pour chaque patient. La variable résultante a été dichotomisée en un groupe de “bas changement” en-dessous de la médiane (moins ou équivalent à neuf points sur l’AAQ) et un groupe de “haut changement” au-dessus de la médiane. Nous avons ensuite employé des tests t à échantillon indépendant pour analyser si le groupe AAQ (bas, haut) avait un effet sur les changements dans les mesures finales. De même, la contribution du composant exposition de la TEB sur les changements dans les mesures finales a été analysée avec des tests t à échantillon indépendant, en employant le niveau d’exposition (bas ou haut) en tant que variable dichotomisée indépendante.

L’analyse de corrélation de Pearson a été utilisée pour examiner l’association entre le temps passé dans la TEB et les changements dans les mesures finales depuis le début jusqu’à la fin. Pour les mesures finales qui étaient significativement associées avec le temps passé en TEB, nous avons continué à utiliser l’analyse régressive, employant le temps passé dans la TEB et le degré d’exposition (bas, haut) comme prédicteurs, et comme variable dépendante, le changement dans la mesure finale.

Ensuite, nous avons utilisé les tests de corrélation de Pearson pour analyser dans quelle mesure, à la fin, des scores plus bas dans la DES et des scores plus hauts dans l’AAQ ont été associés à des bas symptômes et des hauts scores de fonctionnement (GAF et GSI). Dans une série finale d’analyses, nous avons vérifié en quoi les caractéristiques du patient à la sélection pouvaient prédire les scores dans la mesure finale. Des tests t avec échantillon indépendant ont été employés pour tester comment deux catégories diagnostiques, schizophrénie et autre psychose avec ou sans comorbidités (“psychose”) (n = 15) et non psychotique, comorbididités (“non psychotique”) (n = 23) - voir Tableau 1 -  se différenciaient dans les mesures finales. Pour analyser si les scores dans les mesures finales et au début étaient associés à des changements dans les mêmes mesures du début à la fin, nous avons utilisé le r de Pearson.

Les données résultantes étaient disponibles pour la totalité des patients seulement en ce qui concerne la GAF. Les patients qui avaient des données manquantes sur une variable donnée ont été exclus des analyses pour lesquelles cette variable a été employée. Les analyses ont été réalisées en SPSS version 23.

Déclaration d'éthique


Les comités régionaux pour l’éthique de recherche médicale et de santé ont considéré cette étude d’évaluation comme une auto-évaluation systématique de la pratique clinique, et en dehors de leur responsabilité. Le bureau de protection des données pour la recherche à Vestre Viken a approuvé la publication des données. Le bureau de protection des données a statué que le sujet était d’un grand intérêt public, et le consentement informé n’a pas été considéré nécessaire parce qu’il était impossible d’identifier les patients individuels au milieu de l’ensemble des données analysées dans l’étude.

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(e) Les outils mathématiques sont décrits plus amplement, et référencés par l'auteur, dans le site allemand "Psychométrie"



Dernière édition par Neptune le 6/11/2017, 19:07, édité 5 fois

III. Les résultats (e)




Les diagnostics CIM-10 des patients au début de la TEB sont résumés dans le Tableau 1. Les 38 patients ont passé en moyenne 13,1 mois (écart-type = 14,4) en TEB.

III.1 Evolution entre le recrutement et la sortie


Des changements significatifs (améliorations) entre le recrutement et la sortie ont été notés à la fois dans la GAF-S, en moyenne 32.7 contre 47.2 ( t(37) = 6.5, p < 0.001) et la GAF-F, en moyenne 32.8 contre 45.7, t(37) = 6.2, p < 0.001 (Figure1). Les tailles d’effet (d de Cohen) étaient grandes : 1.56 pour la GAF-S et 1.42 pour la GAF-F.

Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats GAF - Evaluation Globale de Fonctionnement
Figure 1
Les changements dans le GAF (Evaluation Globale de Fonctionnement) entre le début et la fin de la TEB


Des améliorations significatives (p<0.001) à la sortie de la TEB comparée au début de celle-ci ont aussi été constatés :

  • pour le GSI, en moyenne de 3,0 contre 2,4 t(28) = 4.5, p < 0.001 (Figure2),
  • pour le DES, en moyenne de 32.7 contre 19.8, t(28) = 4.9, p < 0.001 (Figure 3),
  • pour l’AAQ, en moyenne de 52.5 contre 41.4, t(29) = 7.3, p < 0.001 (Figure4).

Les tailles d’effet étaient d = 0.93 pour le GSI, d = 0.76 pour la DES, et d = 1.47 pour l’AAQ.

Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats GSI - Index Global de SévéritéFigure 2
Les changements dans le GSI (Index Global de Sévérité) entre le début et la fin de la TEB


Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats DES - Echelle d'Experience DissociativeFigure 3
Les changements dans le DES (Echelle d’Expérience Dissociative) entre le début et la fin de la TEB


Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats AAQ - Acceptance and Action QuestionnaireFigure 4
Les changements dans l’évitement expérientiel AAQ (Questionnaire d’Acceptation et d’Action) entre le début et la fin de la TEB


L’emploi de médicaments au début et à la fin de la TEB est illustré dans la Figure 5 et détaillé dans le Tableau 2. Des réductions significatives au long du traitement ont été constatées pour les antiépileptiques, p = 0,033, les antipsychotiques, p = 0,002, les anxiolytiques, p = 0,028, et les antidépresseurs, p < 0,001, avec une tendance similaire pour les hypnotiques, p = 0,066.

Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats sur le DDD psychotropesFigure 5
Les changements dans le traitement psychopharmacologique entre le début et la fin de la TEB


Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats sur le DDD psychotropesTableau 2
Usage de médicaments réguliers à l’admission et à la sortie


Aucun changement significatif entre le début et la fin de la TEB n’a été relevé dans l’AUDIT, en moyenne de 5,2 contre 4,5, p = 0,43, ou le DUDIT, en moyenne de 3,0 et 3,4, p = 0,73.

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(e) L'auteur a également publié lors d'une conférence en 2011, des résultats encore plus positifs mesurés lors du suivi longtemps après la fin de la thérapie. Ces résultats sont donnés ci-dessous. Source : Basal Exposure Therapy (BET) A new treatment model  
or a cybernetic version of ACT?


III.1. b Résultat détaillés, entre le début de la thérapie et après la fin de la thérapie



Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats GAF - Evaluation Globale de Fonctionnement
Figure 1b
Les changements dans le GAF (Evaluation Globale de Fonctionnement) se poursuivent après la fin de la TEB

Thérapie d'Exposition Basale - Norvege - Résultats en terme de suicidalité et violences
Figure 1c
Les changements dans la suicidalité, les violences et les automutilations entre le début et en suivi après la fin de la TEB

III.2 Analyse des mécanismes thérapeutiques (f)


Comme montré dans le Tableau 3, les participants avec d’importantes améliorations, par rapport à ceux avec des améliorations mineures en évitement expérientiel (AAQ) ont eu des améliorations significativement supérieures dans la GAF-S, p = 0,002 et la GAF-F, p = 0,005, mais pas dans le GSI ou le DES.

Thérapie d'Exposition Basale - NorvegeTableau 3
Les mesures finales en pour les groupes « bas » et « hauts » du Questionnaire d’Acceptation et d’Action (AAQ)


Comme on peut le voir dans Tableau 4, les patients avec un haut niveau de réalisation par rapport à ceux avec un bas niveau de réalisation du composant exposition de la TEB ont eu des améliorations significativement supérieures sur la GAF-S, p = 0,025, GAF-F, p = 0,008, et le GSI, p = 0,030, avec une tendance similaire pour la DES, p = 0,055.

Thérapie d'Exposition Basale - NorvegeTableau 4
Les changements dans les mesures finales en fonction du degré de réalisation du composant exposition de la thérapie d’exposition basale


A la fin de la thérapie, une faible dissociation (mesurée par la DES) et un faible évitement expérientiel (mesuré avec l’AAQ) étaient modérément corrélés avec de hauts scores dans la GAF-F et la GAF-S (moins de symptômes et un meilleur fonctionnement) et avec des scores bas dans le GSI (moins de symptômes), valeurs de p ≤ 0.031 (Tableau 5). Les corrélations n’étaient pas dues à des cas particuliers, comme montré dans Figures 6A, 6B pour l’AAQ par rapport à GAF-S et GSI.

Thérapie d'Exposition Basale - NorvegeTableau 5
Lien entre score de dissociation (DES), évitement expérientiel (AAQ) et GAF / GSI à la fin du traitement.

Thérapie d'Exposition Basale - NorvegeFigure 6
Exemples de corrélations à la fin du traitement : AAQ par rapport au GAF-S et au GSI.


Le temps passé dans la TEB a été associé à des changements dans la GAF-S, r = 0,44, p = 0,006, et GAF-F, r = 0,47, p = 0,003, mais à aucun changement dans le GSI, la DES, ou l’AAQ, valeurs de p > 0,60. En incluant le degré d’exposition dans le temps passé en TEB comme prédictif les changements dans les scores de GAF, dans l’analyse en régression linéaire, les effets ont été constatés dans les deux prédicteurs :
  • GAF-S / temps passé en TEB, t = 3,5, β = 0,47, p = 0,001, niveau d’exposition, t = 2,9, β = 0,40, p = 0,006;
  • GAF-F / temps passé dans la TEB, t = 4,0, β = 0,51, p < 0,001, niveau d’exposition, t = 3,6, β = 0,46, p = 0,001.

Les coefficients de Durbin-Watson étaient normaux, d= 2,01 pour la GAF-S et d = 1,88 pour la GAF-F, n’indiquant aucune auto-corrélation entre les éléments résiduels.

III.3 Prédicteurs d’amélioration du patient


Dans une série finale de tests-t et d’analyses de corrélation, nous avons testé si les caractéristiques du patient à la base étaient associées à une amélioration à la fin du traitement. Les tests-t n’ont révélé aucune association entre deux larges catégories diagnostiques (15 patients avec psychose contre 23 patients sans psychose) ni changement dans aucune des mesures finales, valeurs de p > 0,20. En contraste, les patients avec les scores les plus bas dans les mesures finales au début de la TEB tendaient à avoir les plus fortes améliorations dans la même mesure à la fin. Ceci était évident pour la GAF-S, r = −0.78, p < 0.001, la GAF-F, r = −0.72, p < 0.001, et la DES, r = −0.53, p = 0.003, avec des tendances similaires pour le GSI, r = −0.35, p = 0.06, et l’AAQ, r = −0.30, p = 0.11.

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(f) Les analyses de corrélation de ce paragraphe sont complexes et ardues pour toute personne non experte en statistiques.

Elles servent à déceler, ou non, des liens entre tel ou tel facteur ou mesure, dans le but d'en tirer des conclusions plus précises sur  le rôle spécifique de chacun des facteurs étudiés, comme par exemple l'état au départ, le degré de participation à l'exposition, la durée de la thérapie, sur une composante du résultat, comme un score dans une échelle. Le lecteur non spécialiste peut soit se faire une idée de ces relations recherchées/trouvées en lisant les conclusions, ou aller directement dans les paragraphes suivants où les conclusions de ces analyses complexes sont reprises de manière plus compréhensibles à tout un chacun.

IV. Discussion




Les patients qui n’avaient pas répondu aux tentatives multiples de traitement montraient des symptômes et un fonctionnement améliorés après le traitement en interne avec la TEB. Le schéma d’améliorations ci-après a été observé quelles que soient les catégories diagnostiques.

A la fin du traitement comparé au début, la réduction des symptômes était évidente tout comme des scores supérieurs à la GAF-S et des scores inférieurs au BSI et à la DES ; l'amélioration du fonctionnement était évident et confirmé par des scores augmentés à la GAF-F. Des scores inférieurs à l’AAQ à la fin par rapport au début du traitement indiquaient un évitement expérientiel réduit.

Les tailles d’effet étaient vastes, s’étendant de 0,76 pour la DES à 0,93 au GSI, 1,42 pour la GAF-F, 1,47 pour l’AAQ, et 1,56 pour la GAF-S.

En outre, les patients utilisaient des médicaments moins régulièrement, à savoir les antiépileptiques, les antipsychotiques, les anxiolytiques, et les antidépresseurs, à la fin qu’au début du traitement, sans augmentation concomitante dans l’emploi de l’alcool et des drogues.

L’amélioration des patients au long du traitement a été associé à l’achèvement du composant exposition de la TEB, à la réduction de l’évitement expérientiel, à de hauts niveaux de symptômes avec un bas niveau de fonctionnement au début du traitement, et à la durée du temps passé dans la TEB.

A la fin du traitement, les patients avec les moindres niveaux de dissociation et d’évitement expérientiel tendaient à avoir le plus haut niveau de fonctionnement (GAF-F) et le plus bas niveau de symptômes (GAF-S et GSI).

Une explication possible des améliorations que nous avons observées était que les patients étaient protégés contre les aléas et les stress de la vie quotidienne en résidant dans le service interne. En l’occurrence, un temps plus long dans la TEB a été associé à de plus importantes améliorations dans les scores de la GAF. Bien que la protection contre le stress de la vie ait pu jouer un rôle, les analyses régressives ont montré que ce n’était pas la seule réponse. Même si le temps passé en TEB était le meilleur prédicteur, des effets indépendants sur les changements dans les scores de GAF ont été observés par rapport au degré d’achèvement du composant exposition de la TEB par les patients.

Trois autres observations étaient en accord avec l’idée que la TEB aurait contribué aux améliorations chez les patients.

  • D’abord, le degré d’achèvement du composant exposition, et non pas le seul temps passé en TEB, était aussi associé à des améliorations dans le BSI et la DES.
  • Ensuite, les patients qui ont obtenu la plus importante réduction en évitement expérientiel ont aussi eu plus d’améliorations dans la GAF-S et la GAF-F.
  • Enfin, à la fin, les patients avec l’évitement expérientiel le plus faible et le plus faible degré de dissociation tendaient à obtenir les meilleurs scores dans la GAF et le GSI.

IV.1 Les effets de second ordre de la TEB


Des réductions significatives de la dissociation (DES) et de l’évitement expérientiel (AAQ), et la relation de ces mesures avec les autres paramètres finaux dans cette étude, indiquent que l’évitement habituel a été dans une large mesure remplacé par l’auto-exposition et l’acceptation.

La combinaison des découvertes soutiendrait l’idée que les interventions et l’amélioration en changement de second-ordre de la flexibilité psychologique pourraient être une alternative possible aux traitements qui se concentrent directement sur la réduction des symptômes dans cette population de patients (26, 27).

Bien que nous ne soyons au courant d’aucune preuve comparative de cette conclusion concernant le groupe de patients, les diminutions d’évitement expérientiel ont été associées à une amélioration des symptômes chez des patients moins malades. Hayes et al. (27) ont découvert que des niveaux plus importants d’évitement expérientiel étaient associés à une moindre qualité de vie et à de plus hauts niveaux de psychopathologie générale. Dans les échantillons US, les scores du quartile supérieur sur la version à neufs items de l’AAQ que nous utilisons ont été rapportés à 42 dans les échantillons cliniques tirés de personnes avec des problèmes modérés en psychothérapie externe, et à 38 pour des populations non cliniques (élèves du secondaire) (27). Les scores moyens de l’AAQ dans notre groupe de patients ont baissé de façon significative de 52,5 au début de la TEB jusqu’à 41,4 à la fin. Avec la réserve suivant laquelle les données norvégiennes manquent concernant l’AAQ, nos données AAQ indiquent que bien que les patients en TEB au début du traitement présentaient un évitement expérientiel à des niveaux associés à des charges extrêmement hautes de symptômes et de sévères problèmes psychosociaux, et ils présentaient seulement des difficultés psychologiques modérées à la fin du traitement.

Etant donné que l’objectif de la TEB est de permettre aux patients de gérer des expériences internes aversives et stressantes, le succès du traitement pourrait signifier un besoin réduit en médicaments. Les résultats montrent des réductions significatives dans quatre ou cinq classes de médicaments, avec une tendance similaire dans la cinquième classe. A la fin du traitement, les patients n’avaient pas compensé l’usage des médicaments par une augmentation de l’alcool et des substances illégales. Cela souligne l’idée que la TEB aurait facilité les processus de changement de second ordre et qu’il n’y avait pas de contribution médicamenteuse aux améliorations observées.

L’évitement expérientiel réduit et la capacité accrue à l’auto-régulation peut indiquer que la TEB a augmenté l’autonomie et la prise de contrôle. Si cela est vrai, les patients ont acquis au cours de la TEB la possession d’outils leur permettant de poursuivre leur amélioration après la fin du traitement. L’auto-régulation émotionnelle et cognitive accrue peut avoir réduit la réactivité émotionnelle des patients et augmenté leur capacité à gérer leurs émotions négatives, à gérer le stress, à choisir entre plusieurs alternatives, à établir des plans, et à contrôler leur propre comportement d’une manière flexible (54). Les changements neuropsychologiques sous-jacents peuvent inclure une capacité augmentée à utiliser les systèmes frontaux corticaux afin de maintenir le contrôle cognitif dans des situations où se produit l’activation des structures sub-corticales d’émotion telles que l’amygdale (55, 56).

La thérapie d’exposition est largement acceptée en tant que traitement de choix pour les conditions phobiques (57), et l’exposition est vue comme le mécanisme central de modification psychothérapeutique dans la TEB. Les résultats révèlent que les patients qui se sont impliqués dans l’exposition gradée systématique et le flooding (haut degré d’exposition) ont retiré du traitement des bénéfices significativement plus élevés que les autres (bas degré d’exposition). Cela pourrait indiquer que le constituant spécifique d’exposition basale a contribué aux réponses positives au traitement observées. En tant qu’intervention psychothérapeutique, l’exposition basale est dispensée comme procédure d’apprentissage de l’inhibition (58).

A contrario des modèles d’exposition basés sur l’habituation (41), l’ambition n’est pas la réduction de la peur mais de contrecarrer les attentes. En faisant varier les indices contextuels tant sociaux que familiaux et au long des essais d’exposition, la TEB cherche à augmenter la tolérance à la peur et à généraliser et consolider les effets de l’exposition (58). Cependant, on ne peut pas exclure que le mécanisme d’habituation ait contribué aux résultats indiqués.

L’exposition dépend d’une autre partie du traitement, l’établissement d’une alliance de travail suffisamment forte et stable (59-61). Une étude récente de Hammer et al. (32) a indiqué que l’implémentation de la REC a été suivie par une réduction significative de l’usage de la force, ainsi que l’ont mesuré nombre d’études. En tant qu’intervention compréhensive et contextuelle fondée sur une posture thérapeutique spécifique, la stratégie de la REC peut à la fois faciliter l’extinction des dérangements comportementaux et promouvoir la motivation et la volonté d’engager une thérapie d’exposition.

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54. Hofmann W, Schmeichel BJ, Baddeley AD. Executive functions and self-regulation. Trends Cogn Sci (2012) 16(3):174–80.10.1016

55. Adhikari A, Lerner TN, Finkelstein J, Pak S, Jennings JH, Davidson TJ, et al. Basomedial amygdala mediates top-down control of anxiety and fear. Nature (2015) 527(7577):179–85.10.1038

56. Posner MI. Imaging attention networks. Neuroimage (2012) 61(2):450–6.10.1016

57. Wolitzky-Taylor KB, Horowitz JD, Powers MB, Telch MJ. Psychological approaches in the treatment of specific phobias: a metaanalysis. Clin Psychol Rev (2008) 28(6):1021–37.10.1016

58. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther (2014) 58:10–23.10.1016

59. Castonguay LG, Beutler LE. Common and unique principles of therapeutic change: what do we know and what do we need to know? In: Castonguay LG, Beutler LE, editors. , editors. Principles of Therapeutic Change that Work. Oxford: Oxford University Press; (2006). p. 353–69.

60. Frank AF, Gunderson JG. The role of the therapeutic alliance in the treatment of schizophrenia. Relationship to course and outcome. Arch Gen Psychiatry (1990) 47(3):228–36.10.1001

61. Paris J. Half in Love with Death – Managing the Chronically Suicidal Patient. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates;(2007).

IV.2 Reconsidérer la “résistance au traitement” dans le groupe de patients


La réponse commune au traitement quelles que soient les catégories de diagnostic, et celle  relativement meilleure, et indépendante du diagnostic, chez les patients qui s’étaient présentés avec les scores à la GAF les plus bas au début du traitement, peut sembler contre-intuitive.

Ces résultats peuvent refléter et mettre en valeur les qualités transdiagnostiques de la TEB et la capacité du modèle à atteindre des patients de bas fonctionnement. De telles découvertes posent la question de savoir si le terme “résistant au traitement” est adéquat pour décrire le groupe de patients dans cette étude.

A la place, il est possible qu’un décalage existe entre les besoins du patient et la manière dont ceux-ci sont généralement satisfaits dans le soin en santé mentale spécialisé. L’un des obstacles peut résider dans la complexité clinique du groupe de patients, lorsque les diagnostics du DSM et de la CIM semblent de valeur limitée en tant qu’outils pour guider la planification et la mise en place de traitements individuels (26, 62, 63).

Le résultat pourrait être ce que certains patients de TEB ont noté : au cours de leurs longues et douloureuses histoires dans le soin en santé mentale, ou bien on leur a donné une responsabilité qu’ils étaient incapables de tenir, ou bien ils ont été soumis à un gardiennage caractérisé par une régulation externe sur-protectrice, définie comme “soin psychiatrique nécessaire” (64-66).

L’échec du traitement peut, indépendamment de sa cause, inciter les professionnels de santé à blâmer ou punir le patient pour l’incapacité du traitement (67, 68). Une conséquence imprévue pourrait être l’usage trop fréquent de mesures coercitives telles que la médication forcée, la réclusion, ainsi que la contention physique et mécanique.

Le défi pourrait être de prévenir et contrer le développement de schémas d’interaction marginalisants entre les patients et les professionnels de santé. En définissant le problème de cette façon, une solution est de rediriger le centre d’intervention vers le contexte à l’origine de comportements de persévération dysfonctionnels de la part du patient. En attribuant les causes de résistance au traitement à la dynamique dans laquelle les comportements évoluent, il serait possible de fournir aux professionnels de santé des outils afin de contrer et de renverser les processus marginalisants (32, 66).

IV.3 Points forts et limites


Les points forts de l’étude incluent l’utilisation à la fois de mesures à la première et à la troisième personne des changements chez les patients, qui montrent des améliorations comparables dans les symptômes au fil du traitement. Un autre point fort était les associations au sein du groupe de processus et composants thérapeutiques avec des mesures finales pertinentes par rapport aux postulats basiques de la TEB.

La plus grande limitation de cette première étude d’évaluation de la TEB était le modèle d’étude naturaliste, le manque de groupe contrôle. Bien que cela limite les possibilités de conclure sur les effets de la TEB, les découvertes sont assez encourageantes pour lancer par la suite une étude prospective contrôlée, ce que nous projetons actuellement. Un autre problème est que le manque manifeste d’études antérieures sur cette catégorie de patients empêche la comparaison de ces résultats avec des résultats antérieurs. De plus, l’étude inclut principalement des patients de sexe féminin. Il n’est pas obligé que les découvertes puissent être généralisées à des hommes de bas fonctionnement et résistants aux traitements.

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62. Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL. Discriminating borderline personality disorder from other axis II disorders. Am J Psychiatry (1990) 147(2):161–7.10.1176

63. Zimmerman M, Ruggero CJ, Chelminski I, Young D. Psychiatric diagnoses in patients previously overdiagnosed with bipolar disorder. JClin Psychiatry (2010) 71(1):26–31.10.4088

64. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry (1999) 156(10):1563–9.10.1176

65. Geller JL. In again, out again: preliminary evaluation of a state hospital’s worst recidivists. Hosp Community Psychiatry (1986) 37(4):386–90.

66. Heggdal D, Hammer J, Alsos TH, Malin I, Fosse R. Erfaringer med å få og ta ansvar for bedringsprosessen og sitt eget liv gjennom basal eksponeringsterapi (BET) [Experiences with receiving and taking responsibility for the recovery process and own life through basal exposure therapy (BET)]. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid (2015) 12(2):119–28.

67. Hinshelwood RD. The difficult patient. The role of ‘scientific psychiatry’ in understanding patients with chronic schizophrenia or severe personality disorder. Br J Psychiatry (1999) 174:187–90.10.1192

68. Norton K, Hinshelwood RD. Severe personality disorders. Treatment issues and selection for in-patient psychotherapy. Br J Psychiatry (1996) 168(6):723–31.10.1192

V. Conclusion




Les séries temporelles indiquent que les patients avec des troubles mentaux sévères et composites qui paraissaient auparavant résistants aux traitements pourraient bénéficier de la TEB dans un cadre hospitalier. De façon plus importante, le succès apparent de la TEB indique la possibilité d’un rétablissement pour ces patients par des moyens  psychothérapeutiques intégrés, qui fournissent une alternative aux traitements conventionnels. Bien que les données de l’évaluation soient prometteuses, des études contrôlées subséquentes sont requises pour établir dans quelle mesure la TEB est une approche effective de traitement pour le groupe de patients cible.

Annexes




Contributions d'auteurs


Tous les auteurs ont contribué au modèle d’étude, à l’interprétation des données, et à la révision du manuscrit. Didrik Heggdal a dirigé la rédaction des parties introductives et discursives du manuscrit. Roar Fosse a réalisé l’analyse statistique et a dirigé l’écriture des méthodes et des sections de résultats. Jan Hammer a supervisé l’acquisition des données. Chaque auteur a approuvé la version finale du manuscrit.

Déclaration de conflits d'intérêt


Didrik Heggdal et Jan Hammer ont été payés pour la présentation de la Thérapie d’Exposition Basale. Roar Fosse ne rapporte aucun conflit d’intérêt.

Sigles et acronymes


Anglais
Français
TEB
BET - Basal Exposure Therapy
TEB - Thérapie d'Exposition Basale
DES
DES - Dissociation Experience Scale
EED - Echelle d'Expérience Dissociative
BSI
BSI - Brief Symptom Inventory
IBS - Bref Inventaire Symptômes
AAQ
AAQ - Avoidance and Action Questionnaire
(ou Acceptance and Action Questionnaire)
QAA - Questionnaire d'Acceptation et d'Action
( ou Questionnaire d'Evitement et d'Action)
GAF
GAF/GAFS - Global Assessment of Functioning Scale
EGF/EEGF - Echelle d'Evaluation Globale du Fonctionnement
ICD-10
ICD-10 - International Classification of Diseases (WHO - World Health Organization), version 10
CIM-10 - Classification Internationale des Maladies de l'OMS - Organisation Mondiale de la Santé version 10
DSM
DSM - Diagnostic and Statistic Manual (classification USA et d'usage mondial)
DSM - Manuel Diagnostic et Statistique des Troubles Mentaux
REC
CER - Complementary External Regulation
REC - Régulation Externe Complémentaire
GSI
GSI - Global Severity Index
IGS - Index Global de Sévérité
AUDIT
AUDIT - Alcohol Use Disorder Identification Test
TITUA - Test d'Identification d'un Trouble d'Usage de l'Alcool
DUDIT
DUDIT - Drog Use Disorder Identification Test
TITUD - Test d'Identification d'un Trouble d'Usage de Drogue


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